Choroby demielinizacyjne: diagnoza, funkcja kliniczna i leczenie

Choroby demielinizacyjne: diagnoza, funkcja kliniczna i leczenie!

Zarówno w ośrodkowym układzie nerwowym, jak iw obwodowym układzie nerwowym, mielinowane są aksony o dużej średnicy.

Mielina jest tworzona i utrzymywana przez oligodendrocyty w obrębie ośrodkowego układu nerwowego (OUN) i przez komórki Schwanna w obwodowym układzie nerwowym (PNS). Mielina izoluje zainwestowane aksony, a także organizuje składniki błony powierzchniowej aksonu, których funkcje są kluczowe dla szybkiego przekazywania sygnałów niezbędnych do skoordynowanej aktywności ruchowej, właściwej integracji i interpretacji bodźców zmysłowych oraz łatwego poznania.

Choroby, które wpływają na integralność oligodendrocytu i jego zdolność do wytwarzania i utrzymywania mieliny lub chorób, które bezpośrednio uszkadzają osłonkę mielinową, zakłócają przewodzenie w mielinizowanych drogach białej istoty, powodując szeroką gamę dysfunkcji motorycznych, sensorycznych i poznawczych.

Choroby demielinacyjne zaburzają integralność mieliny, ale aksony są względnie oszczędzone. Choroby te wpływają przede wszystkim na przeżycie oligodendrogleju (np. Postępującą wieloogniskową leukoencefalopatię), metabolizm oligodendrogleju (np. Niedobór witaminy B12) i osłonkę mielinową z wtórnymi działaniami na oligodendrocyty (np. Stwardnienie rozsiane).

Choroby demielinacyjne OUN mogą być dziedziczne lub spowodowane przez nieprawidłowości metaboliczne, infekcje lub reakcje immunologiczne (Tabela 32.1).

Tabela 32.1: Choroby demielinacyjne ośrodkowego układu nerwowego:

Stwardnienie rozsiane:

Stwardnienie rozsiane (MS) to przewlekła zapalna choroba demielinizacyjna OUN, powodująca nawracające i postępujące zaburzenia neurologiczne. MS jest najczęstszą i istotną klinicznie chorobą demielinizacyjną u ludzi. Stwardnienie rozsiane po raz pierwszy zostało opisane przez wielkiego francuskiego neurologa Charcota w latach sześćdziesiątych. Podczas autopsji zauważono, że pacjenci, którzy zmarli na tę chorobę, mieli wiele twardych (sklerotycznych) płytek rozproszonych w białej istocie CNS.

Termin MS pochodzi od wielu bliznowatych obszarów widocznych podczas makroskopowego badania mózgu. Te zmiany zwane "blaszkami" są ostro odgraniczonymi szarymi lub różowymi obszarami łatwo odróżniającymi się od otaczającej istoty białej.

Racje płci męskiej i żeńskiej SM wynoszą 1: 2. Maksymalny wiek zachorowania na SM wynosi od 20 do 40 lat. Rzadziej dzieci i osoby starsze cierpią na SM.

Patogeneza:

Patogeneza SM nie jest znana. Zaproponowano kilka możliwych mechanizmów wyjaśniających patogenezę SM.

1. Genetyczne predyspozycje do rozwoju SM:

Znaczenie czynników genetycznych w przyczynowości stwardnienia rozsianego zostało mocno ustalone przez studia rodzinnego stwardnienia rozsianego. Ryzyko stwardnienia rozsianego występującego w monozygotycznym bliźniaku pacjenta stwardnienia rozsianego wynosi około 31 procent, podczas gdy ryzyko wystąpienia MS w bliźniaczu dwuzygotycznym wynosi około 5 procent. Ryzyko dla rodzeństwa lub rodzica chorego wynosi 3-4 procent, w porównaniu z ryzykiem w populacji ogólnej jedynie 0, 1 procent.

Badania nad rodzeństwem i rodzeństwem wykazały, że zwiększone rodzinne ryzyko SM można w całości przypisać czynnikom genetycznym, a nie środowiskowym. Zgłoszono silne powiązanie pomiędzy HLA-DR2 (DRB 1501, DQB 0602) i SM.

2. Infekcje wirusowe:

Niektóre infekcje wirusowe mogą uszkodzić BBB i doprowadzić do wejścia komórek zapalnych z krążenia do miąższu CNS. Infekcje wirusowe mogą również uszkadzać tkanki CNS i umożliwiać dotychczasowym (normalnym) nieeksponowanym antygenom OUN na autoreaktywne komórki T i komórki B. W konsekwencji odpowiedzi autoimmunologiczne są indukowane przeciwko antygenom tkanek OUN.

Sugestia, że ​​infekcje wirusowe mogą być przyczyną SM, opiera się na następujących obserwacjach:

ja. Występowanie zakażeń wirusowych przed wystąpieniem choroby SM.

ii. Przeciwciała swoiste wobec wirusa są wykrywane w CSF u pacjentów z SM.

iii. Wirusowe DNA lub wirusowe RNA wykrywa się w tkankach mózgu pacjentów z SM.

Niektóre wirusy (lub bakterie) mogą mieć białka o strukturalnym podobieństwie do mieliny. Zakażenie takim patogenem inicjuje aktywację komórek T przeciwko białkom patogenu; ponieważ białka patogenu mają strukturalne podobieństwo do białek mieliny, komórki T aktywowane przeciw białkom patogenu mogą również działać przeciwko mielinie. Zjawisko to jest znane jako "mimikra molekularna". Aktywowane komórki T zdolne do reagowania z mieliną przekraczają BBB i wchodzą do miąższu CNS, gdzie mogą inicjować odpowiedzi immunologiczne przeciwko mielinie.

Kilka wirusów, w tym HTLV-1, wirus opryszczki-6 i wirus Epsteina-Barr, zaangażowano w patogenezę SM.

3. Reakcje autoimmunologiczne na mielinę:

Większość autorytetów uznaje, że SM jest co najmniej częściowo chorobą autoimmunologiczną lub immunologiczną. Zjawisko autoimmunologiczne w SM może być główną przyczyną choroby lub epifenomenem innego procesu chorobowego.

Uważa się, że aktywowane reaktywne wobec mieliny komórki T CD4 ⁺ odgrywają istotną rolę w patogenezie SM. Mielinowe białko podstawowe, proteolipoproteina i glikoproteina oligodendrocytów mieliny są trzema głównymi autoantygenami, przeciwko którym działają komórki CD4 ⁺ TH1. Nieproporcjonalna liczba aktywowanych komórek T CD4 ⁺ występuje w uszkodzeniach mózgu MS. (Nie wiadomo, czy te komórki CD4 ⁺ T _H1 działają specyficznie przeciwko antygenom mielinowym).

Koncepcja, że ​​limfocyty T są zaangażowane w patogenezę MS, pochodzi z obserwacji eksperymentalnego autoimmunologicznego zapalenia mózgu i rdzenia (EAE) u zwierząt. EAE u zwierząt indukowane jest przez wstrzykiwanie białek mielinowych. Komórki CD4 ⁺ _TH1, które rozpoznają antygeny mielinowe wykryto u zwierząt z EAE.

Ponadto, immunizacja zwierząt jednym z auto matycznych antygenów mieliny prowadzi do rozwoju komórek T CD4 ⁺, które rozpoznają także inne determinanty antygenowe (poza indukcją komórek T CD4 ⁺ przeciwko autoaktywnemu antygenowi, który został wstrzyknięty). Obserwacja ta prowadzi do koncepcji "uwarunkowania rozprzestrzeniania się lub poszerzenia repertuaru", które może wystąpić w nawrotach w EAE u zwierząt. Podobny mechanizm może również działać w postępie MS u ludzi.

Wcześniej sądzono, że mózg znajduje się w immunologicznie uprzywilejowanym miejscu, ponieważ uważa się, że bariera krew-mózg (BBB) ​​zapobiega wnikaniu leukocytów z krwi do tkanek mózgu. Jednakże obecne myślenie jest takie, że immunologiczny przywilej mózgu nie jest absolutny. Teraz wiadomo, że aktywowane, ale nie spoczynkowe limfocyty mogą przejść przez BBB i wejść do miąższu CNS.

Sugeruje się, że komórki T mogą odgrywać ważną rolę w zdarzeniach, które prowadzą do zniszczenia mieliny w OUN. Jest możliwe, że cytokiny (takie jak IFNy i inne prozapalne cytokiny) wydzielane przez aktywowane komórki mielinowe T, które dostają się do OUN, mogą inicjować zdarzenia zapalne. Cytokiny wydzielane przez aktywowane specyficzne wobec mieliny komórki T powodują zwiększenie regulacji cząsteczek MHC klasy II i cząsteczek kostymulujących (B7-1) na astrocytach i mikrogleju. [Normalne OUN jest prawie pozbawione cząsteczek MHC klasy II, a astrocyty i mikroglej to nieprofesjonalne komórki prezentujące antygen (APC) w OUN].

Dowody na występowanie takich zdarzeń w OUN są następujące:

ja. Częstotliwość specyficznych dla mieliny aktywowanych komórek T CD4 ⁺ jest większa u pacjentów z SM.

ii. Komórki T reagujące na mielinę od pacjentów z SM [jak również limfocyty T CD4 ⁺ pośredniczące w eksperymentalnym autoimmunologicznym zapaleniu mózgu i rdzenia (EAE) u zwierząt] wydzielają duże ilości cytokin T _H 1 IFNγ i IL-2. Komórki te wydzielają również inne prozapalne cytokiny, takie jak TNF.

iii. W jednym badaniu klinicznym IFNγ podawano układowo pacjentom z rzutowo-remisyjnym SM (RRMS). Jednak podawanie IFNγ wywoływało zaostrzenia kliniczne powodujące MS. Ta obserwacja jest przekonującym dowodem na kluczową rolę IFNγ w patogenezie SM.

iv. Kilka leków immunosupresyjnych stosowanych w leczeniu pacjentów z SM wpływa na wytwarzanie prozapalnych cytokin i obniża ekspresję MHC klasy II na komórkach APC.

Pytanie, na które należy odpowiedzieć, jest tym, co inicjuje aktywację komórek T przeciwko mielinie i gdzie (w OUN lub poza OUN) pojawia się takie zdarzenie inicjujące.

Sugeruje się, że mózg znajduje się w immunologicznie uprzywilejowanym miejscu i w konsekwencji, autoreaktywne komórki T przeciwko antygenom OUN (takim jak mielina) nie są eliminowane podczas dojrzewania komórek T w grasicy, a zatem autoreaktywne komórki T przeciwko antygenom OUN są obecny w obiegu.

↓

Niektóre wirusy, które mają tropizm OUN, mogą uszkodzić OUN lub zakłócić BBB, prowadząc do uwolnienia auto-antygenów OUN do krążenia.

↓

Takie zdarzenie może skutkować aktywacją komórek T specyficznych względem antygenu CNS w krążeniu.

↓

Aktywowane komórki T mogą przekraczać BBB i wchodzić do miąższu CNS, gdzie mogą inicjować odpowiedzi immunologiczne na antygeny CNS auto.

Dowody, które wspierają tę sugestię to:

ja. Wirusowy DNA lub wirusowy RNA wykrywa się w tkankach mózgu, a przeciwciała przeciwwirusowe są również wykrywane w CSF pacjentów z SM.

ii. Klony limfocytów T swoiste dla mieliny reagują z białkami niektórych wirusów.

iii. Immunizacja białkami wirusowymi (które mają homologię z białkami mieliny) powoduje EAE u zwierząt.

Rola autoprzeciwciał w SM:

Chociaż wiele dowodów sugeruje, że komórki T są głównymi uczestnikami patogenezy SM, nie można lekceważyć roli komórek B i immunoglobulin. Około 80 procent pacjentów z SM ma podwyższony poziom dooponowych IgG i białek oligoklonalnych (wykrywane przez elektroforezę w płynie mózgowo-rdzeniowym i immunoelektroforezę), co sugeruje możliwość odgrywania pewnej roli przez limfocyty B i immunoglobuliny. Jednak nie są znane patogenne role, jeśli w ogóle, komórek B i immunoglobulin.

Patologia:

Uszkodzenia stwardnienia rozsianego są ograniczone do istoty białej OUN. Najczęściej zmiany występują w okolicy okołokomorowej mózgu, móżdżku, pnia mózgu, nerwów wzrokowych i rdzenia kręgowego. Zmiany mogą różnić się wielkością od kilku milimetrów do kilku centymetrów. Płytki są cechami charakterystycznymi stwardnienia rozsianego. ("Tablice" to francuskie słowo, co oznacza "blizny" lub "łaty", wymyślone przez XIX-wiecznych francuskich neurologów).

Histologiczny wygląd płytek zmienia się z czasem. We wczesnych zmianach stwardnienia rozsianego nacieki komórek CD4 ⁺ T CD8 ⁺ T komórki, komórki B, komórki plazmatyczne i makrofagi są widoczne. Funkcja BBB jest zaburzona regionalnie i wiąże się z obrzękiem naczyniowym.

Istnieją dowody immunocytochemiczne i cytochemiczne lokalnej aktywacji komórek śródbłonka przez cytokiny, aktywację limfocytów T i aktywację makrofagów. W długotrwałych zmianach występuje całkowita utrata mieliny i oligodendrocytów, zmienny stopień utraty aksonów z intensywną astrogliozą. Na ogół u pacjenta obserwuje się zmiany o różnym wieku. Utrata aksonu i zanik mózgu mogą wystąpić późno w stwardnieniu rozsianym.

Diagnoza stwardnienia rozsianego:

Nie ma żadnego patognomonicznego znaku lub symptomu albo ostatecznych testów laboratoryjnych dla diagnozy stwardnienia rozsianego. Rozpoznanie SM wymaga starannej oceny klinicznej i powinno być wykonane tylko przez doświadczonego neurologa. Rozpoznanie stwardnienia rozsianego jest zrobione na podstawie klinicznych znaków i symptomów. MRI i inne testy laboratoryjne pełnią rolę pomocniczą. Rozpoznanie SM wymaga dowodów na rozpowszechnienie zmian OUN w czasie i przestrzeni, a także ostrożne wykluczenie innych przyczyn.

ja. Pacjent powinien mieć więcej niż jeden epizod dysfunkcji neurologicznej i powinien mieć widoczne zmiany istoty białej w więcej niż jednej części OUN. Dostępnych jest kilka zestawów ustalonych kryteriów diagnostycznych dla MS.

Funkcje kliniczne:

Prawie każdy deficyt neurologiczny może wystąpić w stwardnieniu rozsianym. Jest kilka symptomów i znaków charakterystycznych dla stwardnienia rozsianego, chociaż żadne odkrycia nie są patognomoniczne dla stwardnienia rozsianego. Jednak obecność pewnych objawów przedmiotowych i podmiotowych powinna sugerować stwardnienie rozsiane jako możliwą diagnozę, szczególnie u młodych dorosłych. Typowe wyniki stwardnienia rozsianego to zapalenie nerwu wzrokowego, międzytrzuszkowe zapalenie jądra, wrażliwość na ciepło i objaw Lhermitte.

ja. Zapalenie nerwu wzrokowego występuje początkowo u 20% pacjentów z SM, a ostatecznie u ponad 50% pacjentów z SM rozwija się zapalenie nerwu wzrokowego. Diplopia jest typowym objawem spowodowanym przez międzytrzuszkowe zapalenie stawów.

ii. Wrażliwość na ciepło jest charakterystycznym objawem w SM. Ćwiczenia, gorączka, gorąca kąpiel lub inne czynności podnoszące temperaturę ciała mogą powodować pojawienie się nowych objawów lub nawrót starych objawów. Zdarzenia te występują w wyniku indukowanego temperaturowo bloku przewodzenia przez częściowo demielinizowane włókna.

Objawy ustępują, gdy temperatura ciała wraca do normy.

ja. Objawem Lhermitte jest uczucie chwilowego prądu lub wstrząsu wywołanego przez zgięcie szyi lub inne ruchy szyi lub kaszel. Objaw ten promieniuje wzdłuż kręgosłupa w nogi. Objawy Lhermitte występują również w przypadku innych zmian w rdzeniu kręgowym, w tym w spondylozie szyjnej. Wskazuje na obecność zmiany w odcinku szyjnym kręgosłupa.

Przebieg kliniczny różni się znacznie u pacjentów z SM. Zazwyczaj choroba ma postać rzutowo-remisyjną, z ostrymi zaostrzeniami, po których następuje częściowe lub całkowite ustąpienie. Nowe deficyty neurologiczne pojawiają się w ciągu kilku godzin lub dni; pozostać przez kilka dni do kilku tygodni; i następnie stopniowo poprawiać. W początkowej fazie choroby objawy mogą ustępować z minimalną pozostałością. W przypadku powtarzających się zaostrzeń rozwijają się stałe deficyty neurologiczne. Pacjenci mają między miesiącami a latami wolne od objawów interwały. Objawy mogą również wystąpić w sposób progresywny, z powodu braku wyraźnie określonych zaostrzeń.

Pacjenci ze stwardnieniem rozsianym mają różne objawy, ponieważ zmiany demielinizacyjne mogą wystąpić w całym OUN. Czytelnicy powinni odnieść się do Textbook of Medicine w celu uzyskania szczegółowych informacji klinicznych, diagnozy i leczenia SM.

Badania laboratoryjne:

ja. MRI (obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego) jest najbardziej użytecznym testem laboratoryjnym w diagnostyce SM.

ii. CSF:

Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) nie jest diagnostyczne w SM. Jednak badanie CSF dostarcza informacji, które wspierają diagnozę SM w odpowiednich warunkach klinicznych. Składniki CSF są minimalnie dotknięte w SM. Podczas ostrych ataków może wystąpić łagodna pleocytoza komórek jednojądrzastych, ale całkowita liczba komórek większa niż 50 komórek / mm jest niezbyt często.

Białka CSF mogą być podwyższone, ale rzadko przekraczają 100 mg / dl. Podczas ostrych ataków, szczególnie w przypadku rdzenia kręgowego i pnia mózgu, CSF może zawierać mierzalne ilości podstawowego białka mieliny. Występuje nieprawidłowy wzrost syntezy IgG w OUN u pacjentów z SM. W związku z tym pomiar wskaźnika IgG CSF i szybkości syntezy IgC dostarcza użytecznych informacji. Testy te nie mają jednak żadnej wartości diagnostycznej.

Elektroforeza w CSF pokazuje prążki oligoklonalne u ponad 90 procent pacjentów z SM. Jednak oligoklonalne prążki CSF nie są swoiste dla MS, ponieważ oligoklonalne prążki występują w wielu innych schorzeniach [takich jak kiła układu nerwowego, zapalenie naczyń CNS, borelioza, podostre stwardniające zapalenie mózgu i głowy (SSPE), choroba Jacoba Creutzfieldta, napady, zespół Guillain Barre (GBS ) i nowotwory]. Elektroforezę białek w surowicy należy przeprowadzić równolegle z elektroforezą w płynie mózgowo-rdzeniowym, aby upewnić się, że białka oligoklonalne w płynie mózgowo-rdzeniowym nie są spowodowane wyciekiem białka z krwi do płynu mózgowo-rdzeniowego.

Leczenie:

Zarządzanie ostrym nawrotem zmienia się wraz z nasileniem objawów przedmiotowych i podmiotowych SM. Dożylny metyl prednizolon jest podawany w przypadku zaostrzeń, które niekorzystnie wpływają na funkcje pacjenta. W ciągu ostatnich kilku lat IFNβ1b, IFNβ1a i octan glatirameru (dawniej znany jako kopolimer-1) zostały zatwierdzone w leczeniu SM.

Leki te zmniejszają częstotliwość ataków, zmniejszają szybkość akumulacji uszkodzeń MS na MRI i zmniejszają akumulację niepełnosprawności. Te trzy czynniki powszechnie określane jako "ABC" (Avonex-IFNβ1a, Betaseron-IFNβ1b, Copaxone-kopolimer 1 lub octan glatirameru) zmniejszają wskaźnik nawrotów o 30 procent.

IFNP zapobiega indukowanej przez IFNγ regulacji w górę cząsteczek MHC klasy II na komórkach prezentujących antygen. IFNβ również hamuje wytwarzanie metaloproteaz macierzy przez limfocyty i hamuje zdolność limfocytów do penetracji macierzy zewnątrzkomórkowej; w ten sposób IFNβ może zmniejszać ruch limfocytów do OUN. Copaxane to syntetyczny polimer losowy, cztery aminokwasy, alanina, kwas glutaminowy, lizyna i tyrozyna. Mechanizm działania octanu glatirameru nie jest znany. Wiąże się z antygenem MHC klasy II i sugeruje się indukowanie odpowiedzi swoistych dla narządu. Copaxon może działać jako zmieniony ligand peptydowy i zakłócać wiązanie antygenów mielinowych MHC klasy II.

Ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia:

Ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia (ADEM) jest uważane za jednofazową demielinizacyjną chorobę OUN, która występuje najczęściej po zakażeniu lub szczepieniu.

ja. Wiele infekcji wirusowych, takich jak odra, różyczka, ospa wietrzna, grypa, świnka, koxsackie B, HIV, wirus opryszczki u ludzi-6 i wirus Epsteina-Barr (EB) są powiązane z ADEM. Częstość występowania ADEM po zakażeniu wirusami ospy wietrznej i różyczki wynosi odpowiednio <1: 10 000 i <1: 20 000. Ale w przypadku zakażenia odrą ADEM występuje u około 1 na 1000 dzieci.

ii. Zgłaszano ADEM po zakażeniach Mycoplasma pneumoniae i Legionella cincinnatiensis.

iii. ADEM występuje po szczepieniach przeciwko odrze, śwince i różyczce. Częstość występowania ADEM po szczepieniu przeciwko odrze wynosi 1-2 na 10 ⁶ i jest znacznie niższa niż częstość występowania zapalenia mózgu i rdzenia, które występuje po zakażeniu odrą. Ryzyko rozwoju ADEM po szczepieniu przeciwko odrze jest prawie 20 razy mniejsze niż ryzyko ADEM po naturalnym zakażeniu wirusem odry.

Śmiertelność w okresie po immunizacji ADEM wynosi około 5 procent, podczas gdy; śmiertelność w zakażeniu ADV po infekcji spowodowanym zakażeniem wirusem odry wynosi 25 procent. Co więcej, 30-35 procent osób, które przeżyły infekcję odrą, ma ciągłą neurologiczną cezurę.

Sugeruje się, że początkowym zakażeniem kolejnymi komórkowymi odpowiedziami autoimmunologicznymi przeciw antygenom OUN jest mechanizm odpowiedzialny za rozwój ADEM.

Humorowe odpowiedzi immunologiczne na autoantygeny CNS (np. Gangliozydy) mogą również być zaangażowane w patogenezę ADEM.

Uszkodzenia ADEM występują w mózgu i rdzeniu kręgowym. Duże obszary zapalenia i demielinizacji są widoczne w całym mózgu i rdzeniu kręgowym. Występują perymalne mankiety zawierające komórki jednojądrzaste, a czasami neutrofile. W miarę postępu choroby obserwuje się rozrost astrocytów i gliozę.

Zazwyczaj niemowlęta i małe dzieci są dotknięte przez ADEM. Objawy neurologiczne mogą rozwinąć się podczas infekcji wirusowej lub po ostrej chorobie wirusowej. Objawy kliniczne mogą rozwijać się po kilku dniach lub tygodniach po szczepieniu. Początkowo osobnik ma gorączkę. Pacjenci cierpią na bóle głowy, oponowanie, drgawki, osłabienie, spastyczność, choroby układu oddechowego, a czasami śpiączkę. Po okresie stabilizacji pacjenci często się poprawiają. W przypadku wystąpienia nawrotu objawów u pacjenta należy rozważyć rozpoznanie RRMS (nawrót i remisję stwardnienia rozsianego).

ja. Analiza CSF wykazuje łagodną pleocytozę limfatyczną i podwyższenie białka.

ii. Zwiększoną IgG CSF i obecność oligoklonalnych prążków można zaobserwować w elektroforezie. Jednak takie cechy są widoczne w innych stanach, takich jak stwardnienie rozsiane i inne stany zapalne OUN.

iii. Reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR) w przypadku czynników wirusowych lub kultury wirusowej jest czasami pozytywna w przypadkach poinfekcyjnej ADEM.

Podaje się wysokie dawki dożylne kortykosteroidów, plazmaferezę i IVIg.

Zespół Guillaina-Barre'a:

Zespół Guillain-Barre (ostra zapalna polineuropatia demielinizacyjna) jest ostrą, postępującą i postępującą neuropatią charakteryzującą się osłabieniem, parestezjami i hiporefleksją. U pacjentów z ciężkim zespołem Guillain-Barre (CBS) osłabienie mięśni może prowadzić do niewydolności oddechowej i śmierci. GBS jest najczęstszym ostrym zespołem nerwowo-mięśniowym.

We wczesnych latach XX wieku Guillain-Barre i Strohl po raz pierwszy opisali zespół u 2 pacjentów z postępującą rosnącą słabością motoryczną z arefleksją, parestezjami, utratą czucia i podwyższonym poziomem białka płynu mózgowo-rdzeniowego.

Uważa się, że GBS jest wynikiem reakcji autoimmunologicznej przeciwko osłonce mielinowej nerwów.

ja. Reakcje autoimmunologiczne wydają się być mediowane zarówno przez komórkową, jak i humoralną odpowiedź immunologiczną.

ii. Demelinizacja zachodzi w nerwach obwodowych i korzeniach kręgosłupa, ale mogą również brać udział nerwy czaszkowe.

iii. W mikroskopie elektronowym obserwuje się makrofagi usuwając osłonkę mielinową.

iv. Stwierdzono, że komplementy i immunoglobuliny pokrywają osłonki mielinowe.

Demielinizacja aksonów komórek nerwowych prowadzi do nieprawidłowego przewodnictwa nerwowego. U większości pacjentów z GBS nieobecność lub głębokie opóźnienie przewodzenia w działaniu nigdy nie są włóknami.

Uważa się, że odpowiedź autoimmunologiczna u pacjentów z GBS jest wyzwalana przez wcześniejszą chorobę lub pewne schorzenia. Dwie trzecie pacjentów miało zakażenie układu pokarmowego lub układu oddechowego w wywiadzie (takie jak Chlamydia, Campylobacter jejuni, wirus zapalenia wątroby typu B, Mycoplasma pneumoniae, wirus cytomegalii, wirus EB i HIV) około 1-3 tygodni przed wystąpieniem osłabienia. Wiadomo, że enterotoksyna z organizmu Campylobacter jejuni wiąże gangliozyd GM1. Chirurgia, szczepienia (wścieklizna, grypa), nowotwory złośliwe, leki lub ciąża mogą wywołać GBS.

Immunizacja galaktocerebrozydami lub białkiem mielinowym białka obwodowego, P2, wywołuje eksperymentalne autoimmunologiczne zapalenie nerwów (EAN) u podatnych zwierząt. Cechy kliniczne i zmiany histologiczne w EAM są podobne do GBS u ludzi. Uważa się, że mimikra molekularna (opisana wcześniej w stwardnieniu rozsianym) jest ważnym mechanizmem rozwoju GBS, który występuje po infekcjach lub immunizacjach.

GBS dotyczy wszystkich grup wiekowych z rozkładem bimodalnym (wartości szczytowe w przedziale wiekowym 15-35 lat i 50-75 lat). Stosunek liczby męskiej do żeńskiej GBS wynosi 1, 5: 1.

Funkcje kliniczne:

Dwie trzecie pacjentów z GBS miało w przeszłości zakażenia żołądkowo-jelitowe lub oddechowe od 1-3 tygodni przed wystąpieniem osłabienia.

ja. Choroba GB zwykle przedstawia wznoszący się postęp progresywnego osłabienia, zaczynającego się w kończynach dolnych. Słabość jest zawsze symetryczna (inna diagnoza powinna być rozważana, jeśli osłabienie jest asymetryczne). Osłabienie osiąga maksymalną ostrość 2 tygodnie po początkowym wystąpieniu objawów i zwykle przestaje rozwijać się po 5 tygodniach.

ii. Parestezje i utrata czucia są powszechne. Parestezje zwykle zaczynają się od stóp i postępują w górę i w kierunku centralnym.

iii. Pacjenci często skarżą się na ból w dolnej części pleców i pośladkach.

iv. Nerwy czaszkowe są zaangażowane w 45-75 procent przypadków. Pacjenci mogą mieć osłabienie twarzy, dysfazję lub dyzartię. W przeciwieństwie do słabości kończyn, osłabienie twarzy może być asymetryczne.

v. Porażenie mięśni oddechowych występuje u 25 procent pacjentów.

vi. Odmiana GBS, znana jako odmiana Millera-Fishera, jest niezwykła, ponieważ neuropatia zaczyna się od deficytu nerwów czaszkowych.

vii. Pacjenci z GBS cierpią na bradykardię lub tachykardię, niedociśnienie lub nadciśnienie, hipotermię lub hipertermię. Mogą występować anhidrosis, porażenna niedrożność jelit i wahania układu moczowego.

Nasilenie objawów klinicznych GBS zwykle osiąga szczyt w ciągu pierwszych 2 tygodni wystąpienia. Większość pacjentów poprawia się i powraca do normalnych funkcji w ciągu 6-9 miesięcy. Jednak odnotowano nawroty i wydłużony przebieg choroby z resztkowymi deficytami neurologicznymi.

Badania laboratoryjne:

Rozpoznanie GBS zwykle podejmuje się z przyczyn klinicznych. Badania laboratoryjne są przydatne, aby wykluczyć inne warunki i ocenić stan funkcjonalny i rokowanie.

ja. CSF. Zwiększone białko CSF ​​bez wzrostu liczby krwinek białych (dysocjacja albuminocytologiczna) obserwuje się klasycznie w GBS; jednak to odkrycie nie jest specyficzne dla samego GBS. Większość, ale nie wszyscy pacjenci mają podwyższony poziom białka CSF. Ale normalny poziom białka CSF nie wyklucza GBS. Ponadto podwyższenie poziomu białka CSF może nie być obserwowane przez 1-2 tygodnie po wystąpieniu osłabienia.

Ponad 90 procent pacjentów z GBS ma mniej niż 10 białych krwinek / μl. Jeśli występuje więcej niż 50 białych krwinek / μl, należy rozważyć alternatywne rozpoznanie (w tym HIV, borelioza, polio lub inne infekcje). Pacjenci z GBS związanymi z HIV mają ponad 50 białych krwinek / μl.

ii. Przeciwciała na nerwy obwodowe i ośrodkowe mogą być obecne w surowicy pacjentów z GBS. Pacjenci z GBS, którzy mają podtyp przeciwciała GMl, mogą mieć złe rokowanie. Przeciwciała przeciwko GQ1b są związane z zespołem Millera-Fishera.

iii. Badania obrazowe, nigdy badania przewodzenia, elektrokardiogramy.

iv. Histologia:

Uszkodzenia nerwów obwodowych i czaszkowych są scharakteryzowane histologicznie przez odcinkowe segmenty infiltracji komórkami T, komórkami B i makrofagami oraz demielinizacją. Po dłuższym przebiegu choroby może dojść do utraty aksonów i degeneracji ściany. Plazmafereza i IVIg w dużych dawkach wydają się być skuteczne, jeśli zostały rozpoczęte wcześniej. Istnieje sugestia, że ​​częstość nawrotów może być większa w przypadku dużych dawek IVIg. Sterydy nie dają żadnych korzyści i mogą nasilać objawy.

Śmiertelność w GBS wynosi 5-10 procent i wynika to głównie z ciężkiej niestabilności autonomicznej lub z powikłań przedłużających się intubacji i paraliżu. U 10 do 40 procent pacjentów można zaobserwować szczątkowe zmiany neurologiczne w różnym stopniu. Hodowla stolca może wykryć Campylobacter jejuni enteritis. Pacjenci z tym stanem mogą mieć bardziej agresywny przebieg i nieco gorsze rokowanie.

Przewlekła zapalna poliradikuloneuropatia Demyelinating:

Termin przewlekła zapalna poliradikuloneuropatia demielinizacyjna (CIDP) została wykorzystana do identyfikacji pacjentów z przewlekle postępującym lub nawracającym, symetrycznym zaburzeniem sensomotorycznym z dysocjacją cytoalbuminologiczną oraz śródmiąższową i okołonaczyniową infiltracją przeznaukową limfocytów i makrofagów. Pod wieloma względami CIDP można uznać za przewlekły odpowiednik ostrej zapalnej poliradikuloneuropatii (AIDP) z demielinizacją.

Zwykle nie ma historii wcześniejszej infekcji. Rozpoznanie potwierdza przebieg, wykluczenie innych chorób i typowe badania elektrofizjologiczne zgodne z demielinizacją.

Opisano wiele wariantów CIDP, które mają aspekty immunologiczne lub zapalne oraz elektrofizjologiczne i / lub patologiczne dowody demielinizacji.

Przypuszcza się, że CIDP występuje z powodu reakcji zależnej od przeciwciał oraz z naciekiem śródmiąższowym i okołonaczyniowym endoneurium z limfocytami T i makrofagami. W konsekwencji następuje segmentowa demielinizacja nerwów obwodowych. Dopełniające wiązanie przeciwciała IgG i IgM można wykazać w zajętych nerwach. U niektórych pacjentów stwierdza się autoprzeciwciała przeciwko gangliozydom GM1, LM1 i GB1b.

Prawdziwa częstość występowania CIDP nie jest znana. Obie płcie są dotknięte przez CIDP. CIDP może występować w każdym wieku, ale jest bardziej powszechny w 5. i 6. dekadzie.

CIDP najczęściej zaczyna podstępnie i rozwija się powoli, albo w sposób powoli postępujący (2/3 pacjentów), albo nawracający (1/3 pacjentów). Pacjenci mają częściowe lub całkowite wyleczenie pomiędzy nawrotami.

ja. Początkowe objawy obejmują osłabienie kończyn, zarówno proksymalnych jak i dystalnych;

ii. Zwykle w CIDP przeważają objawy ruchowe.

iii. Objawy sensoryczne są częste, takie jak mrowienie i drętwienie dłoni i stóp.

iv. Mogą wystąpić dysfunkcje układu autonomicznego.

Sugeruje się, aby czas trwania objawów wynosił 12 tygodni w celu postawienia diagnozy CIDP.

CIDP jest najczęściej chorobą idiopatyczną, ale wiadomo, że CIDP występuje z kilkoma innymi schorzeniami. Następujące warunki są powiązane z CIDP.

ja. Zakażenie HIV:

CIDP zaobserwowano we wczesnej fazie choroby, a później w przebiegu AIDS.

ii. Chłoniak Hodgkina

iii. Paraproteinemie i / lub dysracje komórek plazmatycznych

za. CIDP obserwuje się z MGUS (gammapatią monoklonalną o nieokreślonym znaczeniu), najczęściej z gammapatią IgM. 50 procent pacjentów z neuropatiami związanymi z IgM ma przeciwciała przeciwko glikoproteinie związanej z mieliną (MAG), białku występującemu w nieskompaktowej mielinie w nerwach obwodowych.

b. Szpiczak mnogi

do. Waldenstrom makrogloubulinemia

re. Zespół POEMS

iv. Stwardnienie rozsiane

v. SLE

vi. Przewlekłe aktywne hepatis B

vii. Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby typu C.

viii. Zapalna choroba jelit:

Zgłaszano występowanie CIDP w związku z chorobą Crohna i innymi stanami zapalnymi jelit.

IX. Cukrzyca:

Niektórzy pacjenci z cukrzycą, którzy mają ciężką neuropatię lub niezwykle postępującą neuropatię, mogą mieć nałożone CIDP na zaburzenia cukrzycowe. Cukrzyca może predysponować pacjentów do CIDP.

x. Ciąża:

Ciąża może zaostrzyć CIDP, zwykle w trzecim trymestrze ciąży lub w okresie poporodowym.

Badania laboratoryjne:

ja. Analiza CSF wykazuje zwiększony poziom białka u wielu pacjentów (50-200 mg / dl lub więcej). 10 procent pacjentów z CIDP ma również pleocytozę limfocytową (<50 komórek / mm ³ ) i zwiększoną gammaglobulinę.

ii. Histologia biopsji nerwu łydkowego może wykazać dowody nacieku śródmięśniowego i okołonaczyniowego endoneurium z limfocytami T i makrofagami z miejscowym obrzękiem. Istnieją dowody na segmentową demielinizację i remielinizację z okazjonalnym tworzeniem się cebulki cebuli, szczególnie w przypadkach nawrotowych.

Pewne objawy uszkodzenia aksonów obserwuje się również przy utracie mielinowanych włókien nerwowych. Interwencja plazmaferezy, immunosupresyjna lub immunomodulatyczna jest podstawą leczenia CIDP wraz z leczeniem innych powiązanych stanów, takich jak HIV, SLE, itd. Trzy kursy z wysoką dawką IVIg są podawane w miesięcznych odstępach i kolejny kurs, jeśli jest korzyść. Leczenie następnie przerywano, aby zobaczyć, czy pacjenci utrzymują remisję. Niektórzy pacjenci wymagają długoterminowej dawki IVIg w dużych dawkach.