Zaburzenia transmisji nerwowo-mięśniowej: skrzyżowanie nerwowo-mięśniowe i zespół miasteniczny Lamberta-Eatona

Zaburzenia transmisji nerwowo-mięśniowej: skrzyżowanie nerwowo-mięśniowe i zespół miasteniczny Lamberta-Eatona!

Myasthenia gravis i zespół miasteniczny Lamberta-Eatona to dwa zaburzenia przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego. Te dwa zaburzenia są spowodowane humoralnymi mechanizmami autoimmunologicznymi.

Węże nerwowo-mięśniowe:

Połączenie nerwowo-mięśniowe składa się z terminalu nerwu ruchowego i błony mięśniowej. Acetylocholina jest syntetyzowana i przechowywana w pęcherzykach w terminalu nerwu ruchowego. Kiedy potencjał czynnościowy przemieszcza się w dół nerwu ruchowego i dociera do końca nerwowego, uwalniana jest acetylocholina. Uwolniona acetylocholina łączy się z receptorami acetylocholiny, które są gęsto upakowane w postsynaptycznych fałdach błony komórkowej mięśni.

Receptor acetylocholinowy składa się z pięciu podjednostek (2α, β, δ i γ / ɛ) rozmieszczonych wokół centralnej pory. Gdy acetylocholina wiąże się z receptorem acetylocholiny, kanały w receptorze acetylocholiny otwierają się i umożliwiają szybkie wprowadzanie kationów (głównie sodu), które wywołują depolaryzację w końcowym regionie płytki włókna mięśniowego i wywołują skurcz mięśni. Enzym acetylocholinoesteraza hydrolizuje acetylocholinę i szybko przerywa proces.

Myasthenia Gravis:

Myasthenia gravis (MG) jest najczęstszym zaburzeniem transmisji nerwowo-mięśniowej. Istnieje charakterystyczny wzorzec stopniowego zmniejszania siły mięśni przy wielokrotnym stosowaniu mięśnia, a po okresie odpoczynku następuje odbudowa siły mięśniowej.

W miastenii rzekomej nie stwierdza się defektu w impulsie nerwowym lub wydzielaniu acetylocholiny. Autoprzeciwciała przeciw receptorowi acetylocholiny wiążą się z receptorami acetylocholiny na błonach komórek mięśniowych i zakłócają wiązanie acetylocholiny z receptorami.

Autoprzeciwciała przeciwko receptorowi acetylocholiny zmniejszają liczbę receptorów acetylocholiny w błonie komórkowej mięśni.

ja. Przeciwciała wiążą się z sąsiednimi receptorami i sieciują receptory. W konsekwencji, kompleksy receptor-przeciwciało są internalizowane do komórki mięśniowej, przy czym kompleksy są niszczone. Ten mechanizm zmniejsza liczbę receptorów acetylocholiny na błonie komórkowej mięśni.

ii. Wiązanie się przeciwciała z receptorami prowadzi do mediowanych dopełnianiem uszkodzeń receptorów.

iii. Przeciwciała wiążą się z receptorami i zakłócają wiązanie acetylocholiny z receptorami.

Acetylocholina uwolniona podczas impulsu nerwowego może nie wiązać się z żadnymi receptorami lub może wiązać się z bardzo niewielką liczbą dostępnych receptorów. Rezultatem jest to, że aktywacja mięśni jest poważnie zakłócona. Pacjent odczuwa osłabienie mięśni i nie jest w stanie unieść nawet powiek (a więc opada powieki). Po zmniejszeniu liczby receptorów acetylocholiny poniżej 30% normy pacjenci stają się symptomatyczni.

Charakter antygenowy cholinergicznych receptorów mięśni gładkich i mięśnia sercowego różni się od charakteru mięśni szkieletowych; a zatem choroba nie wpływa na mięśnie gładkie i mięsień sercowy. Eksperymentalna autoimmunologiczna myasthenia gravis (EMG) jest zwierzęcym modelem MG.

Wstrzyknięcie przeciwciał surowicy od pacjentów z MG na zwierzęta powoduje kliniczne, elektrofizjologiczne i patologiczne cechy MG. Immunizacja zwierząt białkiem receptora acetylocholiny indukuje specyficzne dla receptora acetylocholinowego komórki T i odpowiedzi komórek B, które są odpowiedzialne za osłabienie mięśni.

Około 75 procent pacjentów z MG ma pewną postać nieprawidłowości grasicy (np. Przerost grasicy u 85% pacjentów, grasiczak u 15% pacjentów). Związek między MG a nieprawidłowością grasicy nie jest znany. Co ciekawe, stan kliniczny pacjenta poprawia się po tymektomii.

Etiologia MG nie jest znana. Komórki podobne do mięśni (komórki mioidalne) w obrębie grasicy mają na powierzchni receptory acetylocholiny. Receptory acetylocholiny na komórkach mioidalnych mogą służyć jako autoantygeny i wyzwalać powstawanie przeciwciał przeciwko receptorom acetylocholiny.

Stosunek liczby osobników męskich do żeńskich wynosi 2: 3. Przewaga kobiet występuje u młodych dorosłych (między 20 a 30 rokiem życia). Noworodki są dotknięte matczynym przeszczepem IgG przenoszonym z matki na MG.

Funkcje kliniczne:

ja. Typowa skarga pacjenta z MG to uogólniona słabość i zmniejszenie siły mięśni podczas pracy; a wraz z odpoczynkiem objawy te ulegają poprawie. Słabość mięśni opuszkowych jest istotną cechą MG. Słabość mięśni opuszkowych powoduje opadanie powiek, podwójne widzenie, niewyraźne widzenie, trudności w połykaniu i dyzartria.

ii. Czasami odkrycia mięśni mogą nie być widoczne, a osłabienie mięśni powinno być wywoływane przez powtarzalne lub utrzymujące się stosowanie zaangażowanych mięśni.

iii. Odzyskiwanie siły mięśni następuje po okresie odpoczynku lub przy podawaniu lodu do dotkniętego mięśniem. Odwrotnie, podwyższona temperatura otoczenia lub rdzenia może pogorszyć osłabienie mięśni.

iv. Kryzys miasteniczny definiuje się jako zaostrzenie słabości wystarczające, by zagrozić życiu. Kryzys zazwyczaj składa się z niewydolności oddechowej z powodu osłabienia mięśni przeponowych i międzykostnych. Pacjent powinien być leczony na oddziale intensywnej terapii.

Ciężkie zaostrzenie MG może objawiać się następującymi objawami. Twarz może być bez wyrazu; pacjent nie jest w stanie utrzymać głowy, a gdy pacjent siedzi, głowa opada na klatkę piersiową; szczęka jest slake; ciało jest bezwładne; odruch gag jest często nieobecny i taki pacjent jest zagrożony aspiracją wydzieliny doustnej.

Możliwość "kryzysu cholinergicznego" można wykluczyć, tymczasowo przerywając stosowanie leków przeciw cholinesterazie. Intercurrent infekcja jest najczęstszą przyczyną kryzysu miastenicznego, który należy natychmiast leczyć. Potrzebne są skuteczne antybiotyki, wsparcie układu oddechowego i fizjoterapia płuc.

Plazmafereza lub IVIg często pomagają w przyspieszeniu powrotu do zdrowia. Pacjenci z miastenią z gorączką i wczesną infekcją powinni być leczeni jak inni pacjenci z upośledzeniem odporności ze skutecznymi antybiotykami.

v. Kryzys cholinergiczny:

Niewystarczające leczenie u pacjenta z MG (tj. Kryzys myasthny) lub nadmierne leczenie u pacjenta z MG (tj. Kryzys cholinergiczny) mogą występować w podobny sposób. Pacjent może występować z świszczącym oddechem, bronchorrhea, niewydolnością oddechową, obumarciem i sinicą. Kryzys cholinergiczny wynika z nadmiaru inhibitorów cholinoesterazy (takich jak neostygmina, pirydostygmina, fizostygmina) i przypomina zatrucie organofosforanem.

Nadmierna stymulacja acetylocholiny powoduje wiotkie porażenie mięśni, które jest klinicznie nieodróżnialne od słabości spowodowanej przez MG. Zespół Miosis i SLUDGE (tj. Ślinienie, lackupacja, nietrzymanie moczu, biegunka, rozstrój żołądkowo-jelitowy i nadmierna ruchliwość oraz wymioty) również mogą oznaczać kryzys cholinergiczny. Test prowokacyjny Tensilon (edrofonium) odróżnia kryzys myasthnic od kryzysu cholinergicznego.

vi. Test na lód:

U pacjenta z lodami MG (owiniętymi w ręcznik lub rękawicę chirurgiczną) umieszcza się nad powieką; schładzanie może poprawić przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, aw konsekwencji ustąpienie opadanie w ciągu dwóch minut. Test mówi się, że jest dodatni u około 80 procent pacjentów z miastenią w oku.

Autoprzeciwciała przeciwko receptorom acetylocholiny należą do klasy IgG. Dlatego autoprzeciwciała przeciwko receptorowi acetylocholiny IgG u kobiety w ciąży mogą przenikać przez łożysko i wchodzić w krążenie płodowe. W konsekwencji nowo narodzone niemowlęta matek z miastenią rzekomą wykazują objawy myasthenia gravis przy urodzeniu.

Jednak objawy u noworodków trwają tylko kilka tygodni. U niemowląt przeciwciała wiążą się z receptorami acetylocholinowymi na błonach komórek mięśniowych, a kompleksy receptor-przeciwciało acetylocholinowe są internalizowane do komórek mięśniowych i niszczone. Ponadto okres półtrwania immunoglobuliny matki wynosi kilka tygodni. W ciągu kilku tygodni wszystkie przeciwciała matki receptora acetylocholiny są usuwane z krążenia niemowlęcia i objawy niemowlęcia zanikają.

Przeciwciała przeciw receptorowi acetylocholiny IgG są wykrywalne u 90 procent pacjentów z MG. Wykrywanie przeciwciał przeciw receptorowi acetylocholinowemu w odpowiednich warunkach klinicznych potwierdza rozpoznanie MG. Jednak przeciwciała przeciw receptorowi acetylocholiny występują także w innych stanach i bezobjawowych krewnych pacjentów z MG.

Około 10 procent pacjentów MG ma negatywny wynik na przeciwciała przeciwko receptorowi acetylocholinowemu.

Opieka w oddziale ratunkowym:

Pacjent z MG w przebiegu zaburzeń oddechowych może cierpieć z powodu kryzysu miastenicznego lub cholinergicznego. W obu przypadkach ważne jest zapewnienie odpowiedniej wentylacji i dotlenienia. Najczęstszą przyczyną zaostrzenia MG są niewystarczające inhibitory cholinoesterazy.

Inhibitory cholinoesterazy stosuje się do kontrolowania MG. Edrophonium ma krótki okres półtrwania i dlatego jest stosowany głównie jako środek diagnostyczny. Pyridostigmine oferuje długoterminową konserwację. Lek pirydostygminy hamuje enzym acetylocholinoesterazę (która normalnie inaktywuje acetylocholinę). Podawanie pirydostygminy przedłuża biologiczny okres półtrwania acetylocholiny, a zatem stosuje się go w leczeniu myasthenia gravis.

Immunosupresja z kortykosteroidami, azatiopiną, IVIg i plazmaferezą to inne opcje leczenia.

ja. Następujące leki powodują zaostrzenia MG:

Antybiotyki:

Makrolidy, fluorochinolony, aminoglikozydy, tetracykliny i chlorochiny.

Środki antyidiytmiczne:

Beta-blokery, blokery kanału wapniowego, chinidyna, lidokaina, prokainamid i trimetofan.

Inne:

Difenylohydantoina, lit, chlorpromazyna, leki zwiotczające mięśnie, lewotyroksyna, ACTH i kortykosteroidy.

Pacjenci z MG mają prawie normalną długość życia. Zachorowalność wynika z osłabionej siły mięśni i zapalenia płuc z aspiracji.

Zespół miasteniczny Lamberta-Eatona:

Zespół miasteniczny Lamberta-Eatona (LEMS) jest rzadkim stanem, w którym osłabienie wynika z nieprawidłowości uwalniania acetylocholiny w miejscu połączenia nerwowo-mięśniowego. LEMS wynika z ataku autoimmunologicznego na bramkowane napięciem kanały wapniowe (VGCC) na presynaptycznym terminalu nerwu ruchowego.

Zespół LEMS powoduje bliższe osłabienie mięśni, głównie kończyn dolnych. LEMS odróżnia się od MG następującymi cechami.

ja. W MG wysiłek prowadzi do zmęczenia; mając na uwadze, że siła mięśni wzrasta wraz z powtarzającymi się skurczami mięśni w LEMS.

ii. W LEMS występuje sztywność mięśni i zmiany autonomiczne. Głębokie odruchy ścięgien są nieobecne w LEMS.

Autoimmunologiczny charakter LEMS potwierdza następujące obserwacje:

ja. Terapia immunosupresyjna, IVIg i terapia z wymianą osocza są skuteczne w leczeniu LEMS.

ii. Cząstki aktywnej strefy (AZP), które reprezentują VGCC, są normalnie rozmieszczone w regularnych równoległych układach na błonie presynaptycznej połączenia nerwowo-mięśniowego. U pacjentów z LEMS iu myszy, którym wstrzyknięto IgG od pacjentów z LEMS, przeciwciała przeciwko VGCC sieciowały kanały wapniowe, prowadząc do zmniejszenia liczby AZP.

iii. Surowica pacjenta z LEMS po wstrzyknięciu myszom powoduje objawy podobne do LEMS u myszy.

iv. Poziom przeciwciał VGCC zmniejsza się wraz z poprawą po terapii immunosupresyjnej dla LEMS lub terapii przeciwnowotworowej dla SCLC.

Pacjenci z niektórymi nowotworami złośliwymi (najczęściej drobnokomórkowy rak płuca) czasami rozwijają się klinicznie, przypominając myasthenia gravis (MG). Komórki drobnokomórkowego raka płuc (SCLC) pochodzą z neuroektodermy. Komórki SCLC mają wiele antygenów z tkanką nerwów obwodowych i zawierają dużą liczbę VGCC. Przeciwciała przeciwko VGCC można znaleźć u większości pacjentów z LEMS z SCLC; uważa się, że u tych pacjentów przeciwciała są wytwarzane przeciwko VGCC w SCLC. U pacjentów z LEMS bez raka przeciwciała VGCC są wytwarzane jako ogólny stan autoimmunologiczny. Trzy procent pacjentów z SCLC ma LEMS.

Przeciwciała VGCC nie korelują z ciężkością LEMS.

LEMS rozpoczyna się później w dorosłości. LEMS może wystąpić u dzieci, ale rzadko. Palenie tytoniu i wiek na początku choroby są głównymi czynnikami ryzyka raka u pacjentów z LEMS.

Funkcje kliniczne:

Objawy LEMS zwykle zaczynają się podstępnie. Wielu pacjentów ma objawy od miesięcy lub lat przed postawieniem diagnozy.

ja. Typowy pacjent z LEMS obecny z powoli postępującą bliższą słabością nogi. Mięśnie gałek ocznych i gałki ocznej mogą być łagodnie dotknięte. Mięśnie oddechowe zwykle nie są dotknięte; jednakże zgłaszano przypadki z ciężkim upośledzeniem oddychania.

ii. Wielu pacjentów ma suchość w ustach, która często występuje wcześniej w wielu innych objawach LEMS. Wielu pacjentów skarży się na nieprzyjemny metaliczny posmak.

iii. LEMS u pacjenta można wykryć, gdy przedłużony paraliż następuje po użyciu środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe podczas operacji.

iv. Zaostrzenia osłabienia zgłaszano po podaniu aminoglikozydów, fluorochinolonów, magnezu, blokerów kanału wapniowego lub dożylnych środków kontrastowych zawierających jod. Rak pojawia się, gdy osłabienie zaczyna się u 40 procent pacjentów z LEMS lub rak rozwija się później.

LEMS jest zwykle związany z SCLC. LEMS był również związany z mięsakiem limfatycznym, złośliwym grasiczakiem, rakiem piersi, żołądka, prostaty, pęcherza, nerki lub pęcherzyka żółciowego. W większości przypadków rak zostaje wykryty w ciągu dwóch lat od wystąpienia LEMS, aw wielu przypadkach w ciągu 4 lat. Rozpoznanie LEMS u pacjenta należy poprzedzić szerokim poszukiwaniem leżącego u podłoża raka.

Badania laboratoryjne:

ja. Przeciwciała VGCC wykrywane są u 75-100% pacjentów z LEMS z SCLC. 50-90 procent pacjentów z LEMS bez raka jest dodatnich pod względem przeciwciał przeciwko VGCC. Pięć procent pacjentów z miastenią ciężką i 25 procent pacjentów z rakiem płuca bez LEMS i niektórych pacjentów z SLE i reumatoidalnym zapaleniem stawów również ma przeciwciała przeciwko VGCC.

ii. Przeciwciała przeciwko receptorowi acetylocholiny występują sporadycznie u pacjentów z LEMS przy niskim mianem.

iii. TK i skrzynia MRI.

iv. Powtarzające się badania stymulacji nerwów potwierdzają diagnozę LEMS.

Początkowe leczenie LEMS powinno być ukierunkowane na raka, ponieważ słabość często poprawia się przy leczeniu raka. Immunoterapia LEMS bez skutecznej terapii przeciwnowotworowej powoduje niewielki lub brak poprawy. Ponadto, immunosupresja może pogorszyć raka.

U pacjentów z LEMS bez raka wymagana jest agresywna immunosupresja. Początkowo można podać środki, które zwiększają przenoszenie acetylocholiny przez połączenie nerwowo-mięśniowe (przez zwiększenie uwalniania acetylocholiny lub zmniejszenie działania acetylocholinesterazy na acetylocholinę). Terapia z wymianą osocza lub wysoka dawka IVIg jest stosowana do wywołania szybkiej poprawy, chociaż poprawa jest tylko przejściowa. Prednizolon, azatiopirym lub cyklosporyna jest stosowana w leczeniu pacjentów z LEMS. 3, 4-diaminopirydyna (blokuje kanały potasowe) lub guanidyna mogą być potrzebne do kontrolowania osłabienia mięśni.