Podejście do zarządzania wstrząsami hipowolemicznymi

Podejście do zarządzania wstrząsami hipowolemicznymi - autor: Sanjeev Aneja

Wprowadzenie:

Wstrząs hipowolemiczny definiuje się jako stan medyczny lub chirurgiczny, w którym dochodzi do szybkiej utraty objętości krążącej, co powoduje dysfunkcje wielu narządów z powodu niewystarczającej perfuzji.

Dwie główne przyczyny hipowolemii to:

Utrata objętości krwi:

za. Zewnętrzna utrata krwi, np. Uraz i ciężkie krwawienie z przewodu pokarmowego

b. Wewnętrzna utrata krwi, np. Zranienie narządów wewnętrznych, pęknięcie tętniaka aorty, przerwanie ciąży pozamacicznej

Strata płynu, np. Biegunka, wymioty, oparzenia.

Podejście do zarządzania:

Podejście do radzenia sobie z wstrząsem hipowolemicznym powinno zmierzać do jak najszybszego oszacowania i przywrócenia krążenia krwi. Należy jednak wziąć pod uwagę także inne ważne czynniki, gdy rozważana jest zamiana objętości; rodzaj podawanego płynu, ilość płynu, kryteria prowadzenia płynnej terapii, możliwe działania niepożądane i koszt leczenia.

Ponieważ uraz prowadzący do utraty krwi jest najczęstszą przyczyną hipowolemii występującej w szpitalu, zawsze należy przestrzegać ABC protokołu urazowego:

A. Zarządzanie drogami oddechowymi

B. Oddychanie

C. Krążenie z kontrolą krwotoku

A i B powinny mieć pierwszeństwo przed C. Po tym, jak A i B zostały posortowane i dodatkowy tlen został uruchomiony przez maskę na twarz, należy przejść do krążenia.

Oszacowanie:

Historia ma kluczowe znaczenie dla określenia możliwej przyczyny i ukierunkowania prac. Ocenić układ krążenia pod kątem oznak i objawów wstrząsu. Sprawdź puls, kolor skóry i czas napełniania kapilary. Pomiaru ciśnienia krwi NIE NALEŻY wykonywać na tym etapie, ponieważ nie ma znaczącej utraty ciśnienia krwi, chyba że pacjent straci co najmniej 30 procent swojej objętości krwi.

Pamiętaj, że jeśli występuje puls radialny, ciśnienie krwi wynosi co najmniej 80 mm Hg, a tętno udowe wynosi co najmniej 70 mmof Hg, a tętno szyjne - co najmniej 60 mm Hg. Kolor wkraplania i czas napełniania naczyń włosowatych jest jedną z najlepszych miar perfuzji obwodowej. Nacisk na gwoździe kciuka lub wziernik hypothenar spowoduje blednięcie leżącej poniżej tkanki. U pacjentów z normowolemią kolor powraca do normy w ciągu dwóch sekund. Płaskie żyły szyi sugerują hipowolemię. Z drugiej strony, rozdęta żyła szyi w obecności niedociśnienia sugerują odma opłucnową lub tamponadę serca. Podstawowa ocena pacjentów powinna być zakończona w czasie krótszym niż 30 sekund.

Zarządzanie:

Daj tlen przez twarzową maskę. Umieść dwie duże kaniule. Prawo Poiseuille'a mówi, że przepływ jest odwrotnie proporcjonalny do długości i bezpośrednio związany z jej promieniem do czwartej potęgi. Zatem krótka, duża kaniula IV jest idealna, a kaliber jest bardziej znaczący. Dostęp dożylny można uzyskać przez dostęp do żył centralnych przez dostęp przezskórny lub dostęp do żył centralnych techniką seldinger. U dzieci w wieku poniżej 6 lat można zastosować drogę wewnątrz kostną. Najważniejszym czynnikiem przy określaniu drogi dostępu jest umiejętność i doświadczenie lekarza.

Po uzyskaniu dostępu IV, początkowa resuscytacja płynem odbywa się za pomocą izotonicznego krystaloidu, takiego jak mleczan Ringera lub normalna sól fizjologiczna. Początkowy bolus wynoszący 1-2 litry podawany jest dorosłemu lub 20 ml / kg dla pacjentów pediatrycznych, a następnie odpowiedź pacjenta jest ponownie oceniana. Jeśli stan pacjenta nie ulega poprawie lub pacjent jest w stanie agonalnym, powinien zostać przeniesiony na oddział intensywnej terapii.

Zarządzanie w oddziale intensywnej terapii:

Na oddziale intensywnej terapii można wziąć pod uwagę następujące czynniki:

za. Rodzaj płynu do podania

b. Kryteria prowadzenia płynnej terapii

do. Możliwe efekty uboczne

Rodzaj płynu:

Krystaliczny hipotoniczny: hipotoniczny, np. Dekstroza w wodzie

Izotoniczny, np. Izotoniczny roztwór soli z mleczanu Ringera

Hipertoniczny, np. 7, 5% roztwór soli

Koloid: albumina

Syntetyczny koloid, np. Dekstran, żelatyna, preparaty HES

Produkty krwiopochodne:

Rodzaj stosowanego płynu zależy od stanu elektrolitu pacjenta i należy pamiętać, że celem odpowiedniego zastąpienia jest przywrócenie objętości krążenia bez nadmiernego gromadzenia się płynu w przestrzeni śródmiąższowej. Ponieważ te płyny mają różną masę cząsteczkową i okres półtrwania w obiegu, ich zmienny procent pozostaje w przedziale wewnątrznaczyniowym (tabela 1).

Skutki uboczne różnych rozwiązań:

Krystaliczny:

Duże ilości płynu (co najmniej cztery do sześciu razy większy niż rzeczywisty deficyt objętości wewnątrznaczyniowej) należy podać w infuzji, aby osiągnąć nomowolemię. Z powodu ograniczonego efektu stabilizacji objętości, infuzja krystaloidów musi zostać powtórzona, aby utrzymać objętość napełnienia. Duża objętość nie buforowanej soli fizjologicznej może powodować kwasicę hiperchloremiczną. Ciężkiemu rozcieńczeniu białka osocza towarzyszy zmniejszenie COP w osoczu z ryzykiem zwiększenia obrzęku śródmiąższowego.

Koloidy:

Koloidy są kosztowne i prawdopodobnie powodują zmianę w układzie krzepnięcia. Przechowywanie i gromadzenie syntetycznego koloidu może wystąpić w organizmie. Wszystkie koloidy mogą indukować reakcję anafilaktyczną lub anafilaktoidalną i upośledzać czynność nerek.

Monitorowanie terapii wymiany objętości:

Celem odpowiedniego monitorowania jest uniknięcie przeciążenia płynem lub podania niewystarczającej ilości płynu. Na ciśnienie napełniania serca (CVP, ciśnienie kapilarne płucne) wpływa kilka czynników innych niż objętość krwi, tj. Ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej, zgodność z naczyniami i zgodność komory.

Dlatego odpowiedź ciśnienia napełniania na wyzwanie objętości jest ważniejsza niż odczyt indywidualny. Podczas gdy echokardiografia jest bardziej czuła, pomocne są także pomiary pojemności minutowej serca i pomiarów pH śródbłonka żołądka.

Wnioski:

Szybkość i dobrze wyważona terapia objętościowa są niezbędne w leczeniu hipowolemii. Idealny substytut plazmy do wymiany objętości pozostaje kwestią sporną. Należy zdawać sobie sprawę z zalet i wad koloidu i krystaloidów.