Różne badania kliniczne i sposoby leczenia w przypadku podejrzanych chorób niedoboru odporności
Różne badania kliniczne i sposoby leczenia w przypadku podejrzanych chorób niedoboru odporności!
Zmniejszenie liczby limfocytów (limfopenia) u małych dzieci gwarantuje szybkie badanie pod kątem niedoboru odporności.
Normalne noworodki i młode niemowlęta mają większą liczbę limfocytów niż starsze dzieci i dorośli. Jednakże normalna lub zwiększona liczba limfocytów u niemowląt i małych dzieci nie wyklucza możliwości pierwotnych chorób niedoboru odporności, ponieważ reakcja przeszczep przeciwko gospodarzowi (GVH) może nie być oczywista u wszystkich pacjentów.
A. Ocena podejrzewanego pacjenta z niedoborem odporności rozpoczyna się od następujących badań:
ja. Hemoglobina, średni hemoglobina komórkowa (MCH), stężenie hemoglobiny w komórce średniej (MCHC)
ii. Liczba RBC. Hematocrit (HCT), średnia objętość komórek (MCV), liczba retikulocytów.
iii. Łączna liczba WBC. Całkowita liczba limfocytów: Większość pacjentów z SCID z hipoplazją grasicy ma uporczywie niski poziom liczby limfocytów. Jednak normalna liczba limfocytów nie wyklucza SCID. Ponadto limfopenia może być wtórna do infekcji wirusowych, niedożywienia, utraty komórek, zaburzeń autoimmunologicznych i mielopatii.
iv. Różnicowa liczba leukocytów (odsetki neutrofilów, limfocytów, eozynofili, bazofilów i monocytów)
v. Bezwzględna liczba neutrofili, bazofilów, eozynofili, monocytów i limfocytów.
vi. Szybkość sedymentacji erytrocytów (ESR)
vii. Liczba płytek krwi
viii. Poziomy sodu, potasu, wapnia, chlorków i glukozy w surowicy.
IX. Badanie rozmazu krwi obwodowej
Dalszą ocenę kompetencji immunologicznej można przeprowadzić w następujących badaniach.
B. Immunoglobuliny i przeciwciała:
Poziomy surowicy immunoglobulin:
Poziomy IgG, IgM, IgA, IgE i IgD w surowicy mierzy się ilościowo za pomocą radialnej immunodyfuzji, zautomatyzowanej immunoturbidometrii, testu radioimmunologicznego lub technik ELISA. Stężenia immunoglobulin w surowicy różnią się w zależności od wieku i środowiska. Dlatego należy stosować odpowiednie normy regionalne i etniczne oraz związane z płcią.
Stężenia immunoglobulin nie mogą być stosowane jako jedyne kryterium rozpoznania pierwotnego niedoboru odporności. Niski poziom immunoglobulin może również wynikać ze zmniejszenia syntezy lub z powodu utraty immunoglobulin. Pośrednie wskazanie utraty można uzyskać, mierząc albuminy surowicy, która jest zwykle tracona jednocześnie (np. Przez przewód żołądkowo-jelitowy lub nerkowy).
Dostępne są normalne wartości dla podklas immunoglobulin. Ale zakresy u normalnych dzieci są bardzo szerokie i zależą od genetycznych i geograficznych różnic.
Immunoelektroforeza i immunofiksacja są użyteczne w wykrywaniu M-komponentów.
Naturalne przeciwciała przeciwko antygenom grupy A i B krwi:
Naturalne przeciwciała przeciwko antygenom grupy A i B są badane czasem jako miara zdolności pacjenta do wytwarzania przeciwciał IgM przeciwko antygenom węglowodanowym.
Produkcja swoistych przeciwciał po immunizacji:
Dostępne są normalne zakresy przeciwciał IgG u dzieci po immunizacji. Wymagana jest jednak ostrożna interpretacja.
Żywe szczepionki (takie jak doustna szczepionka przeciwko polio, BCG, odra, różyczka i świnka) nigdy nie powinny być podawane w przypadku podejrzenia pierwotnego niedoboru odporności. Żywe szczepionki nie powinny być również podawane innym członkom rodziny.
ja. Nieimmunizowane dziecko:
za. Szczepionki skoniugowane z błonicą / tężcem (DT) lub Hib (Haemophilus influenzae typ b) można podawać pacjentowi w zalecanych dawkach. Krew pobiera się 3 tygodnie po ostatniej immunizacji, a przeciwciała IgG przeciwko wstrzykniętym antygenom mierzy się techniką ELISA.
Test Schicka można wykonać dla przeciwciał przeciw błonicy.
b. Można również stosować trzy dawki zabitego poliomyelitis (1, 0 ml domięśniowo w odstępach 2 tygodni). Dwa tygodnie po ostatnim wstrzyknięciu krew jest sprawdzana pod kątem swoistych przeciwciał metodą neutralizacji wirusa.
ii. Dziecko już zaszczepione szczepionką koniugatową DPT lub DT lub Hib:
za. Mierzy się przeciwciała IgG w surowicy przeciw błonicy, tężcowi, pertusis i Haemophilus influenzae typu b. Jeśli miana przeciwciał są niskie, podaje się jedną dawkę przypominającą, a następnie mierzy się poziomy przeciwciał.
Test Schicka można również wykonać w celu wykrycia przeciwciała przeciwko błonicy.
Dodatkowe aktywne szczepienia, które mogą być stosowane:
ja. Odpowiedź przeciwciał IgG na antygeny czysto węglowodanowe:
Polisacharyd pneumokokowy / meningokokowy polisacharyd / Haemophilus influenzae typu b polisacharyd (wolny od białek nośnych) / antygeny dur brzuszne VI można wstrzykiwać, a przeciwciała surowicy IgG przeciwko wstrzykniętym antygenom mierzy się z próbek krwi pobranych 3 tygodnie po wstrzyknięciu. (Te polisacharydy i inne czyste antygeny polisacharydowe nie są przydatne u niemowląt w wieku poniżej 2 lat.) Ponadto interpretacja wyników u dzieci w wieku poniżej 5 lat jest trudna, ponieważ wiek, w którym rozwija się odpowiedź, waha się od 2-4 lat.)
ii. Szczepionka przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu A.
iii. Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B nie jest wiarygodnym antygenem do testowania immunokompetencji. Ponieważ w populacji występuje duża częstość występowania osób niereagujących, w szczególności u pacjentów w wieku powyżej 40 lat.
Liczba limfocytów B:
Cytometria przepływowa z użyciem przeciwciał monoklonalnych znakowanych fluorescencyjnie CD19 i CD20 jest stosowana do zliczania liczby komórek B. Do zliczenia procentu limfocytów B w warstwie pełnej krwi można zastosować metodę immunocytową.
Komórki Pre-B w aspiracie szpiku kostnego identyfikuje się z oczyszczonymi przeciwciałami znakowanymi flurochromem w celu wykrycia cytoplazmatycznych? Ciężkich łańcuchów w komórkach C019 + .
D. Liczba limfocytów T:
Cytometr przepływowy z użyciem przeciwciał monoklonalnych znakowanych fluorescencyjnie wobec CD3 stosuje się do zliczenia całkowitej liczby limfocytów T. Wyznakowane fluorescencyjnie CD4 i przeciwciała monoklonalne CDS zliczają odpowiednio limfocyty T pomocnicze i komórki T cytotoksyczne.
W podejrzeniu niedoboru odporności na hiper-IgM komórki T są najpierw aktywowane przez PMA i inomycynę, a następnie analizowane pod kątem ekspresji liganda CD40 (CD40L) na ich powierzchni.
Stymulacja in vitro limfocytów:
Limfocyty mogą być aktywowane in vitro przez następujące czynniki:
ja. Mitogeny:
Fitohemaglutynina (PHA), mitogen szkarłatki (PWM), konkanawalina (Con A).
ii. Antygeny:
PPD, Candida, streptokinaza, toksoid tężcowy i toksoid błoniczy.
iii. Komórki allogeniczne.
iv. Przeciwciała na powierzchniowe cząsteczki komórek T zaangażowane w transdukcję sygnału, takie jak CDS, CD2, CD28 i CD43.
Po aktywacji aktywowane limfocyty można wykryć za pomocą następujących metod:
1. Wykrywanie ekspresji czynników aktywujących:
Aktywowane komórki T wyrażają CD69, receptor IL-2 (CD25), receptor transferyny (CD71) i cząsteczki MHC klasy II (spoczynkowe komórki T nie eksprymują lub nie eksprymują tylko kilku cząsteczek MHC klasy II). 1-2 dni po stymulacji komórek T mitogenem (takim jak PHA), komórki bada się za pomocą cytometru przepływowego przy użyciu przeciwciał monoklonalnych znakowanych fluorescencyjnie wobec cząsteczek CD25, CD71 lub MHC klasy II.
2. Wykrywanie odpowiedzi biastogennej w aktywowanych komórkach T:
Komórki jednojądrzaste stymuluje się mitogenem, a następnie do hodowli dodaje się tymidynę znakowaną 3H lub 14C . 16-24 godziny później komórki są strącane, a ilość materiału nukleotydowego wprowadzonego do komórek jest liczona w liczniku scyntylacyjnym cieczy. Liczba nukleotydów radioaktywnych jest wykorzystywana jako miara aktywacji komórek T.
3. Mieszana reakcja limfocytowa (MLC).
4. Ilościowe ilości IL-2 wydzielanej przez aktywowane komórki T:
Jednojądrzaste komórki krwi obwodowej stymuluje się mitogenem w układzie hodowli komórek in vitro. Supernatant następnie zbiera się i ilość IL-2 w supernatancie oznacza się ilościowo za pomocą metody ELISA lub pobierania wychwytu 3H-tymidyny za pomocą linii komórek T hodowli zależnej od myszy IL-2 (np. CTLL2).
F. Testowanie skóry:
Świnka, trichophyton, oczyszczona pochodna białkowa (PPD), Candida, toksoid tężcowy i anatoksyna błonicza są antygenami powszechnie stosowanymi do wywołania reakcji nadwrażliwości typu opóźnionego (DTH) w skórze. Aby ocenić wadliwą odpowiedź CMI, należy przetestować kilka antygenów. 0, 1 ml każdego antygenu wstrzykuje się śródskórnie, a maksymalną średnicę stwardnienia mierzy się 48-72 godziny po wstrzyknięciu.
Pozytywna odpowiedź DTH ma charakter informacyjny. Ponadto na odpowiedź DTH ma wpływ wiek, leczenie steroidami, ciężkie choroby i ostatnie szczepienia. Ale negatywne odpowiedzi DTH są trudne do zinterpretowania (szczególnie u niemowląt i małych dzieci), ponieważ mogły nie być wcześniej eksponowane (tj. Uczulone) na badane antygeny.
G. Komórki NK:
Znakowane fluorescencyjnie przeciwciała monoklonalne przeciwko CD16, CD56 i CD57 są stosowane w cytometrze przepływowym do zliczania liczby komórek NK. Aktywność funkcjonalną komórek NK można ocenić za pomocą testu cytotoksyczności względem linii komórkowych, takich jak K562.
H. Całkowite uzupełnienie hemolityczne:
Całkowity dopełniacz hemolityczny i poszczególne elementy dopełniacza klasycznych i alternatywnych szlaków dopełniacza.
I. Funkcje fagocytujące:
ja. Test redukcji barwnika Nitro blue tetrazolium
ii. Pomiar tworzenia się rodników O 2 po stymulacji komórek krwi przy użyciu PMA lub dichlorofluorku.
iii. Ilościowe określenie zdolności fagocytów do spożycia i zabicia gronkowca lub paracolobacilli.
iv. Integralność odpowiedzi zapalnej można przetestować za pomocą techniki okien skóry Rebuk.
v. Pomiar chemotaksji, chemokin i zdolności do wytwarzania i uwalniania wybranych cytokin zapalnych.
vi. Ocena ekspresji cząsteczek adhezyjnych (np. CD18).
J. Aspiracja szpiku kostnego lub biopsja szpiku kostnego:
Aspirację szpiku kostnego stosuje się do identyfikacji komórek plazmatycznych i komórek pre-B. Biopsja szpiku kostnego lub aspiracja są również wykorzystywane do wykluczenia innych chorób, a także do diagnozowania niejasnych infekcji.
K. Biopsja węzła chłonnego:
Biopsja węzła chłonnego nie jest konieczna do diagnozy większości chorób niedoboru odporności. Jednak może być pomocne. Szybko powiększające się węzły chłonne należy poddać biopsji w celu wykrycia infekcji, złośliwości lub hiperplazji pęcherzyków. Ale biopsja węzła chłonnego jest potencjalnie niebezpieczna u pacjentów z SCID, ponieważ leczy się powoli i może działać jako portal wnikania drobnoustrojów do pacjenta.
L Biopsja odbytnicy i jelit:
U pacjentów z pospolitym zmiennym niedoborem odporności i selektywnym niedoborem IgA mogą być przydatne badania tkanki odbytnicy komórek plazmatycznych i limfoidalnych. Komórki limfoidalne znajdują się w biopsjach doodbytniczych i jelitowych u normalnych niemowląt w wieku powyżej 15-20 dni. Biopsja brodawczaka może wykazać zanik kosmków i może wykazać infekcje Giardia lamblia i Cryptosporidium.
M. Skin Biopsy:
Biopsja skóry jest przydatna do ustalenia rozpoznania reakcji GVH u pacjentów z niedoborem odporności po transfuzji krwi, transplantacji szpiku kostnego, transplantacji tkanki płodowej. Biopsja skóry jest również przydatna do określenia reakcji GVH z powodu przeniesienia limfocytów w macicy od matki do płodu w czasie ciąży.
N. Thymus Biopsy:
Biopsja grasicy jest wykonywana tylko w przypadku podejrzenia grasicy.
Chimeryzm (Występowanie u jednej osoby z dwóch genetycznie różnych linii komórkowych):
Kiedy dana osoba otrzymuje komórki (takie jak WBC) od innej genetycznie różnej osoby, odbiorca ma dwa genetycznie różne typy komórek (jeden typ komórki od samego biorcy, a drugi od dawcy) i jest określany jako chimeryzm. W czasie ciąży matczyne limfocyty mogą wchodzić w krążenie płodowe, a zatem chimeryzm jest nazywany wrodzonym chimeryzmem.
Przez transfuzję krwi / przeszczep szpiku kostnego / transplantację tkanki płodowej komórki od innej genetycznie różnej osoby są wprowadzane do pacjenta, a chimeryzm jest uważany za nabytą chimeryzm. Obecność i pochodzenie chimerycznych komórek limfoidalnych można stwierdzić przez kariotypowanie / typowanie HL A / inne antygenu i analizę wysoce polimorficznych markerów.
O. Dochodzenia specjalne:
ja. Poziom enzymu dezaminazy adenozyny (ADA) i fosfatazy nukleozydowej purynowej (PNP) powinien być ustalony u wszystkich pacjentów podejrzewanych o niedobór komórek SCID i T.
ii. Poziom fetoprotein alfa w surowicy może być przydatny w oddzielaniu pacjentów z ataksją-teleangiektazją od pacjentów z innymi zaburzeniami neurologicznymi. Poziom alfa-fetoproteiny w surowicy jest zwiększony (40-2000 mg / L) u co najmniej 95% pacjentów z ataksją-teleangiektazją.
iii. Komórki jednojądrowe krwi pacjentów z SCID powinny być badane na obecność cząsteczek MHC klasy II (aby wykluczyć możliwość niedoboru MHC klasy II).
iv. Analiza cytogeniczna jest przydatna w diagnozowaniu ataksja-teleangiektazji i innych zespołów złamania chromosomalnego.
v. Badania cytogenetyczne molekularne są pomocne w diagnozowaniu zespołu DiGeorge i mają charakter informacyjny w innych warunkach.
vi. Analiza genu na poziomie molekularnym oraz demonstracja produktów genowych.
P. Izolacja i identyfikacja czynników zakaźnych:
U pacjentów z niedoborem odporności diagnozowanie infekcji wirusowych za pomocą oznaczania przeciwciał ma niewielką lub żadną wartość, ponieważ sama produkcja przeciwciał jest wadliwa. Dlatego niezbędne jest izolowanie i identyfikacja wirusa. Wymagana jest bezpośrednia izolacja wirusowa metodami hodowli wirusowej lub metoda PCR w celu identyfikacji genomu wirusa. Hodowle CSF są niezbędne w przypadkach podejrzenia zakażenia ośrodkowego układu nerwowego. Płuc oskrzeli może być przydatna w diagnozowaniu Pnumocystis carinii i innych patogenów układu oddechowego. Zakażenie HIV należy wykluczyć za pomocą Western blot i testów PCR na obecność wirusa HIV.
Q. Diagnoza prenatalna (tj. Diagnoza przed narodzinami dziecka):
Diagnostykę prenatalną można wykonać z próbki krwi płodu, komórek owodni i biopsji kosmówki kosmówki.
ja. Nieobecność komórek T lub B w krwi pępowinowej płodu można stosować do prenatalnej diagnostyki odpowiednio SCID i agammaglobulinemii sprzężonej z chromosomem X. O ile to możliwe, diagnostyce prenatalnej powinny towarzyszyć testy molekularne.
ii. Brak składników błony komórkowej, takich jak cząsteczki MHC klasy II i CD18 na komórkach krwi płodów może identyfikować odpowiednio niedobór MHC klasy II i niedobór adhezji leukocytów typu 1.
iii. Niedobór ADA i niedobór PNP u płodu można zdiagnozować z kosmków kosmówki lub próbek krwi płodowej.
R. Wykrywanie nosicieli genetycznych:
Ostatnie postępy w precyzyjnym mapowaniu różnych chorób niedoboru odporności oraz dostępność wysoce polimorficznych markerów pomagają w wykryciu nosicieli i diagnozie prenatalnej.
ja. Tam, gdzie umiejscowienie genu zostało w rozsądny sposób zidentyfikowane, markery polimorficzne mogą, w rozsądnej pewności, zidentyfikować nosicieli w rodzinach informacyjnych.
ii. Jeśli zidentyfikowany jest specyficzny niedobór enzymu lub dopełniacza, heterogenne nośniki w rodzinie można stwierdzić na podstawie obniżonego poziomu enzymu lub konkretnego składnika dopełniacza, o którym mowa.
