Napadowa hemoglobinuria nocna: cechy kliniczne, badania laboratoryjne i leczenie

Napadowa hemoglobinuria nocna: cechy kliniczne, badania laboratoryjne i leczenie!

PNH to nabyte klonalne zaburzenie komórek macierzystych, charakteryzujące się nieprawidłowym erytrocytem, ​​granulocytami i płytkami krwi.

Wada erytrocytów czyni je bardziej podatnymi na hemolizę wewnątrznaczyniową z udziałem dopełniacza. Hemoliza powoduje hemoglobinurię, która objawia się jako ciemne zabarwienie moczu rano. Termin "noctumal" odnosi się do przekonania, że ​​hemoliza jest wywoływana przez kwasicę podczas snu, która aktywuje białka dopełniacza w celu hemolizy nieprawidłowych krwinek czerwonych; jednak koncepcja ta została podważona; hemoliza występuje w ciągu dnia, a hemoliza nie jest napadowa; ale skupienie moczu przez noc powoduje drastyczną zmianę koloru.

PNH składa się z triady niedokrwistości hemolitycznej, pancytopenii i zakrzepicy.

Pacjenci z PNH mogą mieć różną postać kliniczną:

1. Pacjenci z PNH mogą mieć niedokrwistość hemolityczną z powodu nieprawidłowej podatności błon RBC na hemolityczną aktywność dopełniacza.

2. Pacjent z PNH może występować z zakrzepami w naczyniach (takimi jak naczynia wątrobowe, jamy brzuszne, mózgowe i podskórne).

3. Pacjent z PNH może wykazywać niedobór hematopoezy, który może być łagodny lub ciężki, taki jak pancytopenia w stanie aplastycznej niedokrwistości (pacjenci z PNH mogą mieć od 10 do 20 procent szans na rozwinięcie niedokrwistości aplastycznej, podczas gdy 5 procent pacjentów z niedokrwistością aplastyczną ostatecznie rozwija się PNH, nie wiadomo, jaki jest związek między tymi dwoma chorobami). Wada PNH wydaje się mutacją genetyczną prowadzącą do niezdolności do syntezy kotwicy glikozylofosfatydyloinozytolu (GPI).

Kotwica GPI wiąże wiele cząsteczek białka z zewnętrzną powierzchnią błony, w tym białka powierzchniowe regulujące dopełniacz [czynnik powodujący rozpad (DAF) lub CD55, homologiczny czynnik restrykcyjny (HRF) lub białko wiążące C8, oraz inhibitor błonowy reaktywnej lizy (MIRL) lub CD59].

Te białka na powierzchni komórki oddziałują z białkami dopełniacza, w szczególności C3b i C4b i dysocjują kompleksy konwertazy klasycznych i alternatywnych szlaków; w ten sposób zatrzymuje się dalszą aktywację dopełniacza i efekty aktywacji dopełniacza (tj. lizę komórek przez kompleks C5b-C9 atakujący błonę).

DAF normalnie niszczy kompleksy enzymów z klasycznego lub alternatywnego szlaku, który aktywuje C3. CD59 hamuje konwersję C9 przez C5b-C8 do polimerycznego kompleksu zdolnego do penetracji błony komórkowej.

Oprócz wspomnianych powyżej białek regulujących dopełniacz, następujące białka są również zmniejszone lub nieobecne na błonach komórkowych pacjentów z PNH.

ja. CD58 (antygen 3 funkcji leukocytów)

ii. CD14 (receptor białka wiążącego endotoksyny)

iii. CD24

iv. CD16a (receptor Fey).

PNH jest nabytą chorobą klonalną spowodowaną dezaktywującą mutacją somatyczną genu na chromosomie X w pojedynczej nieprawidłowej komórce macierzystej. Gen odpowiadający za PNH znajduje się na chromosomie X i oznaczonym glikanem alfa-fosfatydylo-inozytolu A lub PIG-A. Opisano ponad 120 mutacji genu PIG-A.

Dotknięty gen jest ważny dla biosyntezy kotwicy GPI. Częściowy lub całkowity brak kotwicy GPI powoduje niski poziom lub brak tych białek na zewnętrznej powierzchni błony komórkowej. Do chwili obecnej stwierdzono, że około 20 białek nie ma na powierzchni RBC pacjentów z PNH.

U pacjenta z PNH istnieją zarówno normalne klony komórek macierzystych, jak i nieprawidłowe klony komórek macierzystych. Odsetek normalnych i nieprawidłowych komórek macierzystych klonów różni się u pacjentów i przez pewien czas u tego samego pacjenta.

Dlatego obecnie PNH definiuje się jako częściową lub całkowitą utratę białek powiązanych z GPI w populacji komórek układu krwiotwórczego. Oprócz krwinek czerwonych płytkom brakuje również białek na ich powierzchni. Nie wpływa to jednak na czas życia płytek krwi.

Brak CD59 na płytkach powoduje eksternalizację fosfatydyloseryny, miejsca dla kompleksów protrombinazy, a zatem zwiększa skłonność do zakrzepicy. Aktywacja dopełniacza może pośrednio stymulować agregację płytek i nadkrzepliwość, która może odpowiadać za tendencję do zakrzepicy obserwowanej w PNH.

Oprócz czerwonych krwinek i płytek krwi WBC również nie mają tych białek na powierzchni błony.

Mozaika fenotypowa w PNH:

Na podstawie testu in vitro dla lizy czerwonych krwinek, w której pośredniczy dopełniacz, która określa ilościowo wrażliwość erytrocytów na dopełniacz, można zidentyfikować trzy fenotypy erytrocytów PNH.

ja. PNH I charakteryzuje się prawidłową lub prawie normalną wrażliwością RBC na dopełniacz.

ii. PNH II jest średniej wrażliwości, około 3 do 5 razy bardziej podatne niż normalne RBC.

iii. PNH III charakteryzuje się 15 do 25 razy większą podatnością na lizę czerwonych krwinek za pośrednictwem dopełniacza.

Wśród pacjentów z PNH odsetek komórek wrażliwych na dopełniacz i niewrażliwych na dopełniacz różni się znacznie. Nasilenie hemolizy u pacjenta z PNH jest związane z wielkością populacji PNH.

iv. U pacjentów mających mniej niż 20% erytrocytów PNH III hemoglobulinemia jest łagodna lub niewykrywalna.

v. W przypadku 20-50% populacji erytrocytów PNH III występują epizody hemoglobinurii brutto.

vi. Stała hemoglobinuria wiąże się z> 50 procentami RBC z PNH III.

PNH nie jest niedokrwistością hemolityczną za pośrednictwem układu immunologicznego, która powstaje na skutek autoprzeciwciał. Przeciwnie, brak regulacji alternatywnej drogi aktywacji dopełniacza na RBC jest odpowiedzialny za hemolizę w PNH. Alternatywna ścieżka znajduje się w stanie ciągłej aktywacji o niskim stopniu złośliwości.

Normalne RBC mają cząsteczki regulatorowe dopełniacza powierzchni komórki, które hamują aktywację dopełniacza i zapobiegają hemolizie. W przeciwieństwie do RBC RBC brakuje dwóch ważnych dopełniaczy cząsteczek regulujących błonę (DAF i MIRL) iw konsekwencji ulegają kompleksom atakującym błonę (C5b-C9) utworzonym podczas aktywacji dopełniacza i skutkują hemolizą. Okres półtrwania wrażliwych na dopełnienie RBC RBC wynosi tylko około 6 dni.

Spośród dwóch białek regulujących dopełniacz, MIRL jest ważniejszy niż DAF w ochronie RBC przed lizą za pośrednictwem dopełniacza. PNH to rzadka choroba. Obydwie płcie są w równym stopniu dotknięte i nie ma rodzinnych przypadków. Choroba może wystąpić w każdym wieku i jest częstsza wśród młodych osób dorosłych.

PNH jest chorobą przewlekłą, z medianą przeżycia około 10, 3 roku. Zachorowalność zależy od ciężkości różnych aspektów choroby, hemolizy, niewydolności szpiku kostnego i zakrzepicy. Główną przyczyną śmierci pacjentów z PNH jest zakrzepica żylna, po której następują powikłania niewydolności szpiku kostnego. Obserwowano spontaniczną długoterminową remisję lub transformację białaczkową klonu PNH.

Funkcje kliniczne:

Pacjenci z PNH mogą występować z jednym z tych trzech zespołów.

1. Pacjenci mogą przebywać z niedokrwistością hemolityczną wewnątrznaczyniową i moczem w kolorze ciemnej coli. Klasyczny opis PNH to ciemny mocz w nocy z częściowym oczyszczeniem w ciągu dnia. Ataki hemolizy mogą być inicjowane przez infekcję, zabieg chirurgiczny, transfuzję krwi pełnej, wstrzyknięcie kontrastowych barwników lub nawet ciężką aktywność fizyczną.

2. Zakrzepica żylna:

Zakrzepica żył wątrobowych powoduje zespół Budd-Chiariego, który objawia się nagłą i ciężką żółtaczką, bólem brzucha, szybko powiększającą się wątrobą i nagromadzeniem się płynu ascetycznego. Zespół Budd-Chiariego może prowadzić do zapaści naczyniowej i śmierci lub może być powolny i podstępny, prowadząc do niewydolności wątroby.

Zakrzepica żył jamy brzusznej może powodować ból brzucha i może prowadzić do zawału jelit. Zakrzepica żył śledzionowych może powodować splenomegalię. Zakrzepica żył mózgowych: żyła sagitalna jest zwykle zakrzepła, co powoduje powstawanie stwardnień szyjki macicy i rzekomego móżdżku. Zakrzepica żył skórnych może powodować wzrost, bolesność i czerwone guzki w skórze; guzki mogą ustąpić w ciągu kilku tygodni, zwykle bez martwicy.

3. Niedobór hematopoezy powoduje niedokrwistość. W niektórych przypadkach występuje neutropenia i małopłytkowość z hipoplastycznym szpikiem kostnym, podobnym do niedokrwistości aplastycznej (epizody aplastyczne). Okresy aplastyczne mogą trwać od tygodni do lat. PNH może występować w przypadku innych zaburzeń komórek macierzystych, w tym zwłóknienia szpiku.

ja. Skurcz przełyku może pojawić się rano i ustępuje w ciągu dnia.

ii. W przypadku hemoglobinurii u mężczyzn może występować impotencja.

Choroba może ulec częściowym remisjom i zaostrzeniom.

Badania laboratoryjne:

iii. Testy do hemolizy wewnątrznaczyniowej

za. LDH w surowicy jest podwyższone.

b. Liczba retikulocytów jest zwiększona

do. Nieobecna lub niska haptoglobina w surowicy.

re. Hemoglobinuria:

Hemoliza może być przerywana, a zatem wynik testu zależy od czasu, w którym jest wykonywany.

iv. Hemosiderinuria jest prawie stale obecna i jest widoczna w badaniu MRI i CT.

v. Test bezpośredni Coombsa jest często negatywny.

vi. Test hemolizy z sacharozą:

Sacharoza zapewnia ośrodek o niskiej sile jonowej, który promuje wiązanie dopełniacza do czerwonych krwinek. Płukanki RBC pacjenta są mieszane z prawidłową surowicą zgodną z ABO i izotoniczną (10%) sacharozą. Probówkę inkubuje się w temperaturze pokojowej przez 30 minut, odwirowuje i obserwuje pod kątem hemolizy. (10% hemolizy jest dodatnie i diagnostyczne dla PNH)

v. Test wody z cukrem stosuje tę samą zasadę mieszania krwi z cukrem i obserwacji hemolizy.

vi. Zakwaszony test surowicy (test Ham): W zakwaszonym teście surowicy dopełniacz aktywowany jest przez alternatywny szlak i prowadzi do lizy nieprawidłowych komórek PNH, które są niezwykle podatne na dopełniacz. Myje chorego RBC miesza się z normalną surowicą i kwasem zgodnymi z ABO.

Po godzinie inkubacji w 37 ° C komórki PNH są lizowane (w PNH zwykle 10 do 50% komórek ulega lizie). Surowica pacjenta może, ale nie musi, powodować lizę w zależności od pozostałego dopełniacza w surowicy. Dodatni zakwaszony test w surowicy występuje również we wrodzonej anemii niedokrwistości cukrzycowej typu II [CDA-II lub wielojądrowa dziedziczna erytroblast z dodatnim zakwaszonym testem surowicy (HEMPAS)]. W tych warunkach liza nie występuje w surowicy pacjenta. Ci pacjenci mają ujemny test hemolizy wody z cukrem.

vii. Cytometria przepływowa z użyciem przeciwciał monoklonalnych przeciwko CD55 lub CD59 w celu wykrycia CD55 lub CD59 na powierzchni RBC i granulocytów. Granulocyty zapewniają doskonałe cele dla cytometrii przepływowej. Cytometria przepływowa do wykrywania CD55 i CD59 na RBC i granulocytach jest lepsza od zakwaszonego testu w surowicy i testu lizy sacharozy.

viii. Aspiracja szpiku kostnego: szpik kostny jest zwykle hiper komórkowy z hiperplazją normoblastyczną, ale może być hipo komórkowy. U niektórych pacjentów niedokrwistość aplastyczna jest początkową diagnozą, a objawy PNH manifestują się później.

IX. Leukocyty PNH mają niski wynik w alkalicznej fosfatazie leukocytów (podobnie jak w przypadku przewlekłej białaczki szpikowej).

x. Badania obrazowe w celu zbadania zakrzepicy.

Leczenie:

Podawanie kortykosteroidów codziennie podczas hemolizy i na przemian dni podczas remisji poprawia poziom hemoglobiny u około 70 procent pacjentów z PNH. Potrzebne jest żywieniowe żelazo, aby zapobiec niedoborowi żelaza; jednak wymiana żelaza może stymulować retikulocytozę i uwalnianie nowych nieprawidłowych erytrocytów prowadzących do zaostrzenia hemolizy; dodatek prednizonu podczas terapii zastępczej żelazem może zapobiegać hemolizie. Wymagane jest codzienne podawanie 1 mg kwasu foliowego.

Hormony androgeniczne stymulują erytropoezę i okazały się przydatne. Wypełnione leuko wypełnione RBC minimalizują alloimmunizację. Umyte RBC zapobiegają zaostrzeniu hemolizy. Powikłania zakrzepowe wymagają natychmiastowej terapii heparyną, a następnie doustnego antykoagulanta, takiego jak kumadyna. Czasami heparyna może zaostrzyć problem zakrzepowy, prawdopodobnie poprzez aktywację dopełniacza; Podawanie inhibitorów cyklooksygenazy, takich jak aspiryna lub ibuprofen, zapobiega temu problemowi.

Hipoplazja szpiku kostnego leczona jest globuliną antytynocytową (ATG) lub przeszczepem szpiku kostnego. Jeśli dostępny jest odpowiedni dawczyni rodzeństwa, przeszczep szpiku kostnego należy rozważyć jak najwcześniej. Zwykłe programy kondycjonowania biorcy szpiku kostnego są wystarczające do wyplenienia nieprawidłowych klonów PNH.