Pierwotna marskość żółciowa: obserwacje, cechy kliniczne, badania laboratoryjne i leczenie

Pierwotna marskość żółciowa: obserwacje, cechy kliniczne, badania laboratoryjne i leczenie!

Marskość żółciowa powstaje w wyniku urazu lub długotrwałej niedrożności systemu wątrobowego lub pozagińkowego dróg żółciowych.

ja. Pierwotna żółta marskość wątroby (PBC) jest spowodowana przewlekłym stanem zapalnym i włóknistą niedrożnością dróg żółciowych wewnątrz wątroby.

iii. Wtórna marskość żółciowa występuje z powodu długotrwałej niedrożności większych dodatkowych wątrobowych przewodów żółciowych.

Jednak zarówno pierwotna marskość wątroby, jak i wtórna marskość wątroby mogą mieć podobne cechy kliniczne. Pierwotna żółta marskość wątroby (PBC) jest przewlekłą chorobą o nieznanej etiologii dotykającą głównie kobiety w podeszłym wieku. Występuje przewlekły stan zapalny i martwica wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych prowadząca do przewlekłej cholestazy wewnątrzwątrobowej, a pacjenci powoli przechodzą do marskości żółciowej.

Jakikolwiek czynnik toksyczny lub zakaźny nie został zidentyfikowany jako przyczyna PBC. Syndrom przypominający PBC może następować po spożyciu leków, takich jak chloropromazyna lub steroidy antykoncepcyjne.

Przyczyna PBC nie jest znana. Uważa się, że PBC jest chorobą autoimmunologiczną z powodu następującej obserwacji:

ja. Ponad 90 procent pacjentów z PBC ma w krążeniu anty-mitochondrialne autoimmunologiczne (AMA). (Przeciwciała anty mitochondrialne rzadko są wykrywalne w innych postaciach chorób wątroby.) Przeciwciała anty mitochondrialne reagują z 3 do 5 wewnętrznymi białkami błonowymi mitochondriów, które są enzymami kompleksu dehydrogenazy pirogronianowej (PDC), dehydrogenazą rozgałęzionego łańcucha ketokwasu kompleks (BCKDC) i kompleks dehydrogenazy α-ketoglutaranu (KGDC).

Głównym autoantygenem PBC jest acetylotransferaza dihydrolipoamidowa, składnik KD E2 o 74 KD. Wiązanie przeciwciał z antygenem hamuje ogólną aktywność enzymatyczną PDC. Patogenna rola przeciwciał antymitochondrialnych, jeśli w ogóle, nie jest znana.

ii. Wysoki poziom surowicy IgM i krioglobulin zawierających kompleksy immunologiczne, które są zdolne do aktywacji białek dopełniacza, występuje u 80-90% pacjentów z PBC.

iii. Stwierdzono, że nabłonek żółciowy u pacjentów z PBC ma obfitą ekspresję cząsteczek MHC klasy 1, co sugeruje, że komórki nabłonka żółciowego mogą działać jako komórki prezentujące antygen.

iv. Limfocyty znajdują się w rejonach portalu otaczających uszkodzone drogi żółciowe. Cechy histologiczne przypominają objawy choroby przeszczepu przeciwko gospodarzowi po przeszczepie szpiku kostnego, co sugeruje, że uszkodzenie dróg żółciowych może przebiegać za pośrednictwem układu immunologicznego. Cechy histologiczne PBC opisano w czterech etapach, chociaż często występuje nakładanie się etapów i więcej niż jeden etap może być widoczny w biopsji pacjenta z PBC.

Etap I:

Wczesna zmiana obejmuje lokalizowane obszary naciekania limfocytów wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych i martwicę komórek nabłonka żółciowego. Zmiany te mogą być ziarniniakowe w bliskiej odległości.

Etap II:

Występuje wyraźna proliferacja przewodów żółciowych, infiltracja obszarów wrotnych komórkami limfoidalnymi i wczesne zwłóknienie wrotne.

Etap III:

W triadach portalowych jest niedostatek dróg żółciowych i wzmożone zwłóknienie portalu.

Etap IV:

Stadium IV wiąże się z marskością żółciową i wyraźnym wzrostem miedzi wątrobowej.

Martwica wątrobowokomórkowa nie jest częstą cechą badania histopatologicznego biopsji wątroby u pacjentów z PBC. Komórki plazmatyczne w triadach portalowych są w przeważającej części komórkami wydzielającymi IgM. Limfocyty T CD4 ⁺ dominują w triadach portalowych. Komórki T CD8 ⁺ obserwuje się w bliskiej odległości od uszkodzonych komórek nabłonka. Ekspresja antygenu HLA-DR jest zwiększona na komórkach nabłonka żółciowego, cecha związana z innymi formami autoimmunizacji.

v. Doniesiono o zwiększonej częstości występowania nieprawidłowości immunologicznych od członków rodziny pacjentów z PBC. 90 procent pacjentów z PBC to kobiety.

vi. Ponadto, PBC jest związane z wieloma innymi chorobami autoimmunologicznymi (takimi jak zespół wapnienia, zespół Sykstry, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, cukrzyca typu 1 i niedobór IgA).

Zazwyczaj wiek rozpoznania PBC przypada na piątą i szóstą dekadę; jednak początek może wystąpić między 3 a 8 dekadami. Zgłoszono rzadkie rodzinne agregacje.

Funkcje kliniczne:

Wielu pacjentów z PBC jest bezobjawowych, a choroba jest wykrywana na podstawie podwyższonej fosfatazy alkalicznej w surowicy wykrytej podczas rutynowego badania przesiewowego. Pacjenci pozostają bezobjawowi przez dłuższy czas. Ostatecznie większość z nich rozwija postępujące uszkodzenie komórek wątroby.

ja. Niedobór soli żółciowych w jelicie powoduje umiarkowaną stolowicę i zaburzenia wchłaniania rozpuszczalnych w tłuszczach witamin i hipoprotrombinemii.

ii. Przewlekłe zwiększenie stężenia lipidów w surowicy, zwłaszcza cholesterolu, prowadzi do podskórnego odkładania się lipidów wokół oczu (xanthelasmas) oraz nad stawami i ścięgnami (xanthomas).

W ciągu kilku miesięcy do roku pogarsza się świąd, żółtaczka i przebarwienia. Pojawiają się objawy niewydolności wątroby i nadciśnienia wrotnego. Postęp w niewydolności komórek wątrobowych różni się znacznie u poszczególnych osób; niektórzy bezobjawowi pacjenci nie wykazują objawów postępu przez 10 lat lub dłużej, podczas gdy w innych niewydolność i śmierć wątroby mogą wystąpić w ciągu 5 do 10 lat po pierwszych objawach choroby.

Rozpoznanie PBC rozważa się u kobiety w średnim wieku z niewyjaśnionym świądem lub zwiększoną fosfatazą alkaliczną w surowicy z cechami klinicznymi i laboratoryjnymi przedłużającego się upośledzenia wydalania żółci. Przeciwciało mitochondrialne jest ważnym testem diagnostycznym; jednak występują fałszywie dodatnie wyniki. Dlatego też należy wykonać biopsję wątroby w celu potwierdzenia rozpoznania.

Badania laboratoryjne:

ja. Rozpoznanie PBC w stadium przedobjawowym opiera się na dwukrotnym lub większym podniesieniu poziomu alkalicznej fosfatazy w surowicy.

ii. Aktywność 5'-nukleotydazy w surowicy i poziomy transpeptydazy γ-glutamylowej również wzrosły.

iii. Miano przeciwciał przeciwko mitochondriom w ponad 1 na 40 jest obecne u ponad 90 procent pacjentów z objawami.

iv. Początkowo poziom bilirubiny w surowicy jest prawidłowy, a poziomy aminotransferaz są minimalnie podwyższone. W miarę postępu choroby wzrasta poziom bilirubiny w surowicy. Poziom aminotransferaz w surowicy rzadko przekracza 150 do 200 jednostek.

v. Hiperlipidemia jest powszechna i często wzrasta niezidentyfikowany cholesterol w surowicy. Nieprawidłowe lipoproteiny w surowicy (lipoproteiny X) mogą być obecne u pacjentów z PBC (ale jest on również obecny w innych warunkach).

vi. Sole miedzi wątrobowej są podwyższone. Jednak to odkrycie występuje w innych chorobach, gdy występuje długotrwała cholestaza.

vii. Cholangiografia jest normalna we wczesnym stadium, ale może ujawnić zniekształcenie dróg żółciowych z powodu marskości w późniejszych stadiach.

W niektórych przypadkach z cechami histologicznymi PBC i negatywnymi przeciwciałami anty mitochondrialnymi, obecne są przeciwciała przeciwjądrowe lub przeciwciała przeciwko mięśniom gładkim; i są określane jako autoimmunologiczne zapalenie dróg żółciowych. U pacjentów z ujemnymi przeciwciałami przeciwko mitochondrialnym należy ocenić drogi żółciowe, aby wykluczyć pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych i możliwą do leczenia drożność dróg żółciowych wątrobowych, taką jak kamica żółciowa.

Leczenie:

Nie ma specyficznej terapii dla PBC. Ursodiol poprawia biochemiczne i histologiczne cechy PBC i może poprawić przeżycie. Ursodiol prawdopodobnie zastępuje endogennie wytwarzane hydrofobowe kwasy żółciowe ursodeoksycholanem, hydrofilowym i stosunkowo nietoksycznym kwasem żółciowym. Jednak ursodiol nie zapobiega ostatecznej progresji do niewydolności wątroby.

Rozpuszczalne w tłuszczach witaminy A i K należy podawać pozajelitowo w regularnych odstępach czasu, aby zapobiec ślepocie w nocy i skorygować hipoprotrombinemię. Dodatek cynku może być konieczny, jeśli ślepota nocna jest oporna na leczenie witaminą A.

Pacjenci powinni być okresowo oceniani pod kątem osteomalacji i osteoporozy za pomocą gęstości kości i leczeni suplementami wapnia, estrogenami i / lub nowszymi lekami bisfosfonianowymi. Kortykosteroidy są przeciwwskazane, ponieważ zaostrzają metaboliczną chorobę kości i komplikują chorobę. Wyniki przeszczepiania wątroby u pacjentów z PBC są doskonałe. Nawrót PBC po transplantacji wątroby jest rzadkością.