Choroby nerek w nerce ludzkiej: cechy kliniczne i leczenie
Choroby nerek w ludzkiej nerce: cechy kliniczne i leczenie!
Zmiany kłębuszkowe i kłębuszkowe:
Kłębuszek to zmodyfikowana sieć kapilarna. Szybkość filtracji kłębuszkowej (GFR) zależy od przepływu kłębuszkowego krwi, ciśnienia ultrafiltracji i pola powierzchni.
Aferentny i odprowadzający tętniczy ton kontroluje przepływ krwi i ciśnienie ultrafiltracji. Powierzchnia filtracji zależy od kurczliwości opon oponowych. Kłębuszkowa bariera filtracyjna składa się z fenestrowanego śródbłonka kłębuszkowego, błony podstawnej i procesów stopy oraz przepony szczelinowej komórek nabłonka trzewnego (podocytów). Charakterystyka fizykochemiczna i elektrostatyczna kłębuszkowej bariery filtracyjnej normalnie zapobiega filtracji większości białek osocza i wszystkich komórek krwi.
Uszkodzenie kłębuszków w jakikolwiek sposób powoduje upośledzenie filtracji kłębuszkowej i / lub niewłaściwe pojawienie się białek osocza i komórek krwi w moczu. Choroby kłębuszkowe są nazywane "pierwotnymi", gdy patologia choroby jest ograniczona do nerki, a cechy ogólnoustrojowe (takie jak obrzęk, nadciśnienie i zespół mocznicowy) są spowodowane zaburzeniem kłębuszków nerkowych.
Zwykle, ale nie zawsze, termin podstawowy jest synonimem terminu "idiopatyczny". Choroby kłębuszkowe nazywamy "wtórnymi", gdy choroby kłębuszkowe są częścią zaburzeń wielonarządowych. Ogólnie termin "ostry" odnosi się do uszkodzenia kłębuszkowego zachodzącego w ciągu dni lub tygodni.
Termin "subalny" lub "szybko postępujący" odnosi się do uszkodzenia kłębuszkowego w ciągu tygodni lub kilku miesięcy. Termin "przewlekły" odnosi się do uszkodzenia kłębuszków nerkowych przez wiele miesięcy lub lat. Kiedy zmiana dotyka mniej niż 50 procent kłębuszków, mówi się, że jest "ogniskową", a gdy więcej niż 50 procent kłębuszków jest dotkniętych, zmiana jest określana jako "rozproszona". Termin "segmentarny" stosuje się, gdy zmiana obejmuje część kępki kłębuszkowej. Termin "globalny" stosuje się, gdy zmiana obejmuje prawie cały kłębek kłębkowy.
Termin "proliferacyjny" oznacza wzrost liczby komórek kłębuszkowych, który może być spowodowany naciekiem leukocytów lub proliferacją komórek kłębuszkowych będących rezydentami. Proliferacja rezydujących komórek kłębuszkowych nazywana jest "wewnątrz-kapilarną lub endo-kapilarną" w odniesieniu do komórek śródbłonkowych lub mezangialnych. Proliferacja rezydujących komórek kłębuszkowych nazywana jest "pozapłotową" w odniesieniu do komórek w przestrzeni Bowmana.
Półksiężyc to zbiór komórek w kształcie półksiężyca w przestrzeni Bowmana. Półksiężyc składa się zazwyczaj z proliferujących komórek nabłonka ściennego i naciekających monocytów. Termin "błoniasty" stosuje się do kłębuszkowego zapalenia nerek zdominowanego przez ekspansję kłębuszkowej błony podstawnej (GBM) przez osady immunologiczne. Stwardnienie odnosi się do zwiększenia ilości jednorodnego, niefibrylarnego materiału zewnątrzkomórkowego o tym samym ultrastrukturalnym wyglądzie i składzie chemicznym jak GBM i mezangialna matryca. Termin "zwłóknienie" odnosi się do osadzania kolagenu typu I i typu III. Zwłóknienie jest często konsekwencją gojenia się półksiężycowatych lub zapalenia kanalikowo-śródmiąższowego.
Mechanizmy immunologiczne chorób nerek:
Choroby nerek spowodowane przez zaburzenia immunologiczne są najczęstszymi przyczynami schyłkowej niewydolności nerek (ESRD).
Uszkodzenie nerki za pośrednictwem układu odpornościowego może wystąpić poprzez następujące mechanizmy:
1. Krążenie depozytów immunologicznych (CIC) w kłębuszkach i prowadzi do uszkodzenia kłębuszków nerkowych.
2. Tworzenie się kompleksu immunologicznego in situ w kłębuszku nerkowym i następnie uszkodzenie kłębuszków nerkowych.
3. Uszkodzenie nerek przez przeciwciała przeciwko cytoplazmie anty-neutrofilowe (ANCA).
4. Uszkodzenie nerek wywołane komórkami T.
Uszkodzenia nerek przez CIC:
CIC w krążeniu są skutecznie usuwane przez białka dopełniacza. Jednakże, CIC mogą osadzać się w kłębuszkach nerkowych, małych naczyniach krwionośnych lub błonie maziowej stawów i powodować, odpowiednio, kłębuszkowe zapalenie nerek, zapalenie naczyń i zapalenie stawów. Przyczyny deponowania CIC na tych stronach nie są znane. Zdeponowane kompleksy immunologiczne prowadzą do aktywacji układu dopełniacza i powodują nagromadzenie komórek zapalnych w miejscu osadzania; a mediatory uwalniane przez komórki zapalne uszkadzają tkanki w miejscu odkładania kompleksu immunologicznego i powodują chorobę.
Osadzanie CIC w nerce powoduje następujące choroby ludzkie:
ja. Zapalenie nerek w przebiegu choroby
ii. Krioglobulinemic kłębuszkowe zapalenie nerek
iii. Po zakaźnym kłębuszkowym zapaleniu nerek
iv. Toczniowe zapalenie nerek
Kompleks immunologiczny in situ w nerkach:
Przeciwciała w krążeniu wiążą się z antygenami w nerkach i tworzą kompleksy odpornościowe in-situ w nerkach: 1. Antygeny, które są nieodłącznie związane z nerkami (na przykład antygen kolagenu typu II GBM) wiążą się z krążącymi przeciwciałami i tworzą in situ kompleksy immunologiczne.
2. Antygeny, które są sadzone w nerkach, wiążą się z krążącymi przeciwciałami i tworzą kompleksy odpornościowe in situ.
Badania metodą bezpośredniej immunofluorescencji (DIFM) ujawniły dwa wzory immunofluorescencyjnego barwienia przeciwciał na GBM.
1. Liniowe barwienie immunofluorescencyjne GBM lub cylindrycznej błony podstawnej (np. Barwienie immunofluorescencyjne wewnętrznego antygenu GBM przez przeciwciała przeciw kłębuszkowej błonie podstawnej).
2. Granulujące immunofluorescencyjne barwienie GBM sugeruje obecność nieciągłego antygenu na GBM (na przykład antygeny, które są zdeponowane w nerce).
Uszkodzenie nerek za pomocą przeciwciał anty-neutrofilowych cytoplazmatycznych (ANCA):
Istnieją dwa rodzaje ANCA, cytoplazmatyczne ANCA (cANCA) i okołojądrowe ANCA (pANCA). Ziarniniak Wegenera, zespół Churga-Straussa i mikroskopowe zapalenie wielonaczyniowe są układowymi chorobami zapalenia naczyń związanymi z obecnością ANCA. Dokładna rola ANCA w patogenezie zapalenia naczyń w tych chorobach nie jest znana.
Sugeruje się, że ANCA wywołują zapalenie naczyń przy pomocy następujących mechanizmów:
ja. Docelowe antygeny (mieloperoksydaza i proteinaza-3) ANCA są cząsteczkami w cytoplazmie neutrofili. Stymulacja neutrofili przez cytokiny może powodować ekspresję cytoplazmatycznych docelowych antygenów na błonach cytoplazmatycznych neutrofili. (Przyczyna i mechanizm stymulacji przez cytokiny neutrofili i ekspresja mieloperoksydazy i proteinazy-3 na błonie cytoplazmatycznej nie są znane. Uważa się, że infekcje wirusowe są odpowiedzialne za stymulację cytokin przez neutrofile). ANCA w interakcji cyrkulacyjnej z antygenami mieloperoksydazy lub proteinazą-3 ekspresjonowanymi na powierzchni neutrofili może prowadzić do adhezji neutrofili do komórek śródbłonka i degranulacji neutrofili, które mogą prowadzić do reakcji zapalnych.
T Lymphocyte Mediated Urazy nerek:
Badania modeli zwierzęcych cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek sugerują, że limfocyty T mogą brać udział w patogenezie zapalenia nerek. Genetycznie podatne szczepy myszy rozwijają się z komórkową postacią cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek w 6 do 7 tygodni po immunizacji za pomocą błony tubulo-śródmiąższowej królika (TBM). Immunizowane myszy rozwijają zarówno przeciwciała przeciw TBM, jak i limfocyty T TBM. Przenoszenie komórek T (ale nie surowicy) immunizowanych myszy nieimmunizowanym myszom powoduje rozwój choroby nerek u myszy nieimmunizowanych.
Choroba w piwnicy antywstrząsowej:
Antyłkulkowa choroba podstawna (anty-GBM) jest rzadką chorobą autoimmunologiczną, w której krążące autoprzeciwciała są skierowane przeciwko antygenowi (kolagen typu IV) normalnie obecnemu w kłębuszkowej błonie podstawnej (GBM) i indukują RPGN i półksiężycowe GN. Ostry zespół nefrytowy występuje rzadko. U 50 do 70 procent pacjentów z chorobą GBM rozwija się krwotok płucny. Kompleks kliniczny zapalenia nerek typu GBM i krwotoku płucnego jest powszechnie określany jako "zespół Goodpasture'a".
Oprócz zespołu Dobrego Pastwiska, niewydolność nerek i krwotok płucny występują w różnych stanach, do których należą:
ja. Ciężka niewydolność serca powikłana obrzękiem płuc (często krwioobiegu) i azotemią przednerkową.
ii. Niewydolność nerek z jakiejkolwiek przyczyny powikłanej hiperwolemią i obrzękiem płuc.
iii. Układy naczyniowe z udziałem układu immunologicznego (takie jak SLE, HSP i krioglobulinemia).
iv. Wirusy układu odpornościowego pauci, takie jak ziarniniak Wegenera i guzkowate zapalenie tętnic.
v. Infekcje, takie jak choroba Legionisty
vi. Zakrzepica żył nerkowych z zatorowością płucną.
Dlatego wykrywanie przeciwciał anty-GBM u pacjenta z niewydolnością nerek i krwotokiem płucnym jest niezbędne do postawienia diagnozy choroby anty-GBM.
C-końcowa niekolagenowa domena (NCI) łańcucha alfa-3 kolagenu typu IV jest antygenem docelowym choroby anty-GBM, a ta dziedzina jest określana jako "epitop dobrej prowokacji". Epitop Goodpasture preferencyjnie ulega ekspresji w pęcherzykowych pęcherzykowych i piwnicznych błonkach piwnicznych.
Anti-GBM GN stanowi 20 procent szybko postępujących przypadków GN u dorosłych i mniej niż 10 procent takich przypadków u dzieci. Jeśli nie są leczone, pacjenci umierają zwykle z powodu niewydolności nerek.
Choroba może wystąpić w każdym wieku. Jednak obserwuje się rozkład bimodalny, ze szczytami w wieku 30 lat i 60 lat. Zespół dobrego pastwiska zazwyczaj występuje u młodych mężczyzn (w wieku od 5 do 40 lat), a stosunek mężczyzn do kobiet wynosi 6: 1. Pacjenci prezentujący podczas drugiego szczytu w szóstej dekadzie rzadko mają krwotok płucny.
Patogeneza:
Spust dla utraty tolerancji na epitop Goodpature nie jest znany. Mogą występować predyspozycje genetyczne, jak sugeruje skojarzenie choroby z HLA-DRw2. Przeciwciała anty-GBM wiążą się z GBM prowadząc do aktywacji dopełniacza, a następnie do rekrutacji leukocytów i powodują martwicze proliferacyjne GN, uszkodzenie ściany naczyń włosowatych kłębuszków, przeciek fibryny do przestrzeni Bowmana i tworzenie się sierpowatych. W płucach podobna sekwencja zdarzeń zaburza pęcherzykową ścianę pęcherzykową i powoduje krwotok płucny.
Choroba może być wywołana ekspozycją na toksyny wziewne (węglowodory, opary benzyny) lub infekcjami. Palacze częściej rozwijają krwotok płucny niż osoby niepalące.
Funkcje kliniczne:
Większość pacjentów z chorobą anty-GBM występuje z chorobą ogólnoustrojową i ostrym zapaleniem nerek lub zajęciem płucnym. Niektórzy pacjenci mogą prezentować wszystkie trzy cechy. Zaangażowanie płucne może poprzedzać pojawienie się GN o kilka lat lub może rozwinąć się po wykryciu zaangażowania nerkowego.
ja. Pacjenci mają niską gorączkę, bóle głowy, anoreksję, złe samopoczucie, wymioty, utratę wagi i zmęczenie.
ii. Objawy niewydolności nerek obejmują krwiomocz, skąpomocz i obrzęk. Nadciśnienie tętnicze jest niezwykłe i występuje w mniej niż 20 procentach przypadków.
iii. Objawy zapalenia płuc obejmują duszność, kaszel i odkrztuszanie plwociny, które rozciąga się od plwociny plwociny do masywnej krwioplucia. Hemoptysis może być poprzedzony uczuciem ciepła wewnątrz klatki piersiowej.
iv. Około 30 procent pacjentów jest ANCA pozytywnych czasami podczas choroby i tacy pacjenci mogą mieć świądowe wysypki skórne i bóle stawów.
Badania laboratoryjne:
ja. Analiza moczu:
Występuje krwiomocz brutto lub mikroskopowy. Zauważono obecność nefrytycznego osadu moczu z dysmorficznymi krwinkami czerwonymi i krwinkami czerwonymi. Występuje białkomocz na poziomie poniżej zakresu nefrytowego.
ii. Badanie immunofluorescencji ujawnia obecność krążących przeciwciał anty-GBM IgG. Wykrywanie przeciwciała anty-GBM w surowicy jest patognomoniczne. Jednak wyniki fałszywie ujemne są widoczne w 10 do 40 procent przypadków.
iii. Test immunologiczny z bezpośrednim enzymem, wykorzystujący natywny lub rekombinowany antygen NCI alfa-3 (typ IV kolagenu), jako substrat, jest czułym i specyficznym testem. Wyniki fałszywie ujemne są mniejsze niż 5 procent.
iv. Poziomy uzupełnień są zazwyczaj normalne. 30 do 80 procent pacjentów może mieć poziom C3 poniżej normalnego zakresu.
v. ANCA:
30 procent pacjentów z chorobą anty-GBM jest ANCA pozytywnych; 75% z nich to pANCA positive, a 25% to cANCA positive. Pacjent z chorobą anty-GBM z dodatnim wynikiem w badaniu ANCA częściej reaguje na leczenie.
vi. Biopsja nerki zwykle nie jest wymagana do rozpoznania choroby anty-GBM, jeśli wykryto krążące przeciwciała anty-GBM. Jednak wyniki histologiczne są użyteczne w leczeniu i ocenie rokowania.
Mikroskopia świetlna ujawnia rozlany proliferacyjny GN z ogniskowymi martwiczymi zmianami i półksiężycami w> 50% kłębuszków (crescetic GN). IFM odsłania liniową wstęgę IgG wzdłuż linii GBM. Podobne depozyty C3 występują u 70 procent pacjentów. (Istnieją tylko dwa inne stany nerek z liniowym barwieniem IgG, nefropatią cukrzycową i włóknisto-kłębuszkowym zapaleniem nerek.) Czasami odkładanie IgG wzdłuż rurkowej błony podstawnej i zapalenie cewkowo-śródmiąższowe występuje. Mogą występować ogniskowe i przerywane liniowe złogi IgG wzdłuż kapilarnej błony podstawnej kapilarnej.
vii. Badania obrazowe klatki piersiowej i nerek.
Choroba anty-GBM jest związana z innymi chorobami autoimmunologicznymi, takimi jak ziarniniak Wegenera, mikroskopowe zapalenie wielonaczyniowe, choroba tarczycy, celiakia, nieswoiste zapalenia jelit i nowotwory złośliwe.
Leczenie:
Pacjenci, którzy wymagają dializy podczas prezentacji, rzadko odzyskują czynność nerek. Wymagane są seryjne miana anty-GBM w celu oceny odpowiedzi na leczenie. Nawroty nie są niezwykłe, a rosnące miana przeciwciał zwiastują nawroty. U pacjentów z ESRD może być konieczne przeszczepienie nerki. Pacjenci są leczeni plazmaferezą i środkami immunosupresyjnymi.
Zasadniczo, pilną plazmaferezę wykonuje się codziennie lub co drugi dzień, dopóki przeciwciała anty-GBM nie zostaną wykryte w krążeniu, co może zająć od 1 do 2 tygodni. Równocześnie inicjowany jest prednizon z cyklofosfamidem lub azatiopryną w celu powstrzymania nowej syntezy przeciwciał anty-GBM. Szybkość rozpoczynania leczenia ma kluczowe znaczenie przy ustalaniu wyniku.
Przeciwciała przeciw-GBM u pacjenta z chorobą anty-GBM mogą wpływać na normalną przeszczepioną nerkę po przeszczepie nerki. Jeśli przeciwciała anty-GBM są obecne u pacjenta, przeszczep należy odroczyć na co najmniej 2 do 3 miesięcy po zniknięciu przeciwciał w krążeniu.
Pacjenci z zespołem Alporta (dziedziczna głuchota i GN) nie mają epitopu Dobrego Pastwiska na GBM. Po transplantacji normalnej nerki pacjentowi z zespołem Alporta, pacjent rozpoznaje epitopy Goodpasture w kłębuszkach nerki przeszczepionej jako obcej i wytwarza przeciwciała przeciw epitopom Dobrego Pastwiska; około 50 procent pacjentów z zespołem Alporta wytwarza przeciwciała anty-GBM i kilku pacjentów doświadcza niepowodzenia przeszczepu z powodu rozwoju przeciwciał anty-GBM.
Po streptokokowe zapalenie kłębuszków nerkowych:
Obraz kliniczny ostrego po streptokokowego zapalenia kłębuszków nerkowych (APSGN) jest pełnoobjawowym zespołem nerczycowym z oligurową ostrą niewydolnością nerek. Ostre infekcje Streptococcus związane z ostrym zapaleniem płuc charakteryzuje się nagłym pojawieniem się krwiomoczu, białkomoczu, erytrocytów w moczu, obrzęku i nadciśnienia z lub bez skąpomoczu. Choroba ta została uznana za komplikację okresu rekonwalescencji szkarlatyny w XVIII wieku.
Etiologia:
APSGN jest powodowany przez infekcje niektórymi szczepami paciorkowców grupy A, znanymi jako szczepy nefrologiczne.
ja. APSGN podąża za infekcjami skóry wywołanymi przez paciorkowce grupy A, M, typy 2, 47, 49, 55, 60 i 57.
ii. APSGN następuje po infekcji gardła wywołanej paciorkowcami grupy A typu 1, 2, 3, 4, 12, 25 i 49. Odporność na nefrytowe szczepy paciorkowców jest specyficzna dla typu i długotrwała, a powtarzające się infekcje i zapalenie nerek są rzadkie. Wiele cech APSGN sugeruje, że w chorobie pośredniczą kompleksy immunologiczne. Jednak charakter interakcji antygen-przeciwciało nie jest znany.
Patogeneza:
Uważa się, że APSGN występuje z powodu kompleksów immunologicznych zawierających antygeny paciorkowców, a także z powodu reaktywności autoimmunologicznej. Obecnie bada się dwa antygeny paciorkowców nefrytogenu pod kątem ich patogenezy w APSGN. Oba antygeny mają powinowactwo do glomeru i indukują odpowiedź przeciwciał.
1. Zymogen antygenu paciorkowcowego jest prekursorem egzotoksyny B. Większość pacjentów z APSGN ma podwyższony poziom przeciwciał przeciwko zymogenowi.
2. Drugim badanym antygenem paciorkowcowym jest dehydrogenaza fosforanu gliceraldehydu (GADPH), znana również jako antygen presorbujący (PA-Ag). Dożylne wstrzyknięcie antygenu PA powoduje ostrą GN u zwierząt. Przeciwciała przeciwko antygenowi PA występują u większości pacjentów z APSGN, podczas gdy przeciwciała przeciwko antygenowi PA są słabe lub nieobecne w niepowikłanych infekcjach paciorkowcami lub u pacjentów z gorączką reumatyczną. Antygen PA aktywuje alternatywny szlak aktywacji dopełniacza.
APSGN zazwyczaj dotyczy dzieci w wieku od 2 do 12 lat. Obydwie płcie są w równym stopniu dotknięte.
Funkcje kliniczne:
Historia sugerująca wcześniejsze zakażenie paciorkowcami (takie jak zapalenie gardła, zapalenie migdałków lub ropne zapalenie skóry) jest warunkiem sine qua non dla rozpoznania APSGN. Na ogół występuje ukryty okres 1 do 2 tygodni po zakażeniu gardła i 3 do 6 tygodni po zakażeniu skóry. [Wystąpienie objawów przedmiotowych i podmiotowych w tym samym czasie, co zapalenie gardła (zwane również synfaryngicznym zapaleniem nerek) jest prawdopodobnie nefropatią IgA niż APSGN.]
ja. Ostry zespół nefrologiczny stanowiący obrzęk, krwiomocz i nadciśnienie z lub bez skąpomoczu jest najczęstszą postacią APSGN.
ii. Brązowy, herbata lub kolor moczu w kolorze koksu jest często pierwszym objawem klinicznym, który wynika z hemolizy erytrocytów, które przenikały błony podstawnej kłębuszka i przechodziły do układu rurkowego.
iii. Hematuria.
iv. Nagła obrzęk twarzy lub powiek jest częstym objawem. Opuchlizna jest widoczna po przebudzeniu i zwykle ustępuje pod koniec dnia, jeśli pacjent jest aktywny. U niektórych pacjentów może wystąpić uogólniony obrzęk. Wada nerek w wydalaniu soli i wody jest przyczyną obrzęku.
v. Ból w boku lub w plecach z powodu obrzęku torebki nerkowej.
vi. Nadciśnienie występuje u 60 do 80 procent pacjentów i jest częstsze u pacjentów w podeszłym wieku. Retencja soli i wody może być przyczyną nadciśnienia. Po przywróceniu filtracji kłębuszkowej, utracie obrzęku i normalizacji objętości osocza ciśnienie krwi wraca do normy. Jeśli nadciśnienie utrzymuje się, oznacza to przejście do stanu przewlekłego lub choroba może nie być APSGN.
vii. Nadciśnieniowa encefalopatia występuje u 5 do 10 procent pacjentów i zwykle poprawia się bez żadnych następstw neurologicznych.
viii. Skąpomocz występuje w 10 do 50 procentach przypadków i wskazuje na ciężką postać półksiężycową choroby. Skąpomocz jest często przemijający, a diureza występuje w ciągu 1 do 2 tygodni.
IX. W ostrych fazach zastoinowej i rekonwalescencji mogą wystąpić dysfunkcje lewej komory z nadciśnieniem lub wysiękiem osierdzia lub bez takiego nadciśnienia.
Badania laboratoryjne:
Badania serologiczne są niezbędne do zbadania wcześniejszej infekcji paciorkowcami. Przeciwciała na zewnątrzkomórkowe produkty paciorkowców można wykryć u około 95% pacjentów z zapaleniem gardła i 80% pacjentów z zakażeniem skóry. Testy przeciwciał w surowicy są względnie specyficzne, z odsetkiem fałszywie dodatnich 5 procent. Miana przeciwciał w surowicy wzrastają po 1 tygodniu od infekcji, osiągają szczyt po 1 miesiącu i powracają do normalnego poziomu po kilku miesiącach. Wczesne leczenie antybiotykami może zapobiec rozwojowi odpowiedzi przeciwciał.
za. Anty-streptolizyna O (ASO), antyskryptokinaza (ASKaza), dinukleotyd antynadtotynoamidoadeninowy (anty-NAD), przeciwhialuronidaza (AHase) i przeciwciała anty-DNA B są powszechnie pozytywne u pacjentów z historią zapalenia gardła w wywiadzie.
b. Anty-DNAza B i anty-AHaza są często pozytywne u pacjentów z infekcjami skóry wywołanymi streptokokami.
do. Test Streptozyme wykrywa ASO, anty-DNA-B, anty-AHase i anty-NAD.
re. Test anty-zymogenu jest bardziej przydatny w diagnostyce infekcji paciorkowcami u pacjentów z GN.
mi. Wysokie miana przeciwciał przeciw dehydrogenazie fosforanowo-aldehydowej są widoczne w APSGN.
fa. CIC są wykrywalne u około 60 procent pacjentów.
sol. 43 procent pacjentów z APSGN jest pozytywnych dla RF.
h. Zawartość mocznika we krwi i kreatyniny jest podwyższona.
ja. CH50 i poziom C3 w surowicy znacznie się zmniejszyły w ciągu 2 tygodni u około 90% pacjentów,
jot. Poziomy C4 są prawidłowe (sugerując aktywację alternatywnej ścieżki dopełniacza). U niektórych pacjentów stężenie C2 i C4 może być zmniejszone, co sugeruje, że w grę wchodzą zarówno klasyczne, jak i alternatywne ścieżki dopełniacza. U większości nieskomplikowanych pacjentów poziomy dopełniacza powracają do normy w ciągu 6 do 8 tygodni. Stale obniżone poziomy po 8 tygodniach sugerują możliwość innej przyczyny, takiej jak obecność czynnika nefrologicznego C3 (refer proliferative GN).
k. U większości pacjentów występuje przemijająca hipergammaglobulinemia i mieszana krioglobulinemia.
l. Analiza moczu:
ja. We wszystkich przypadkach występują krwiomocz i białkomocz. Krwiomocz zazwyczaj ustępuje w ciągu 3 do 6 miesięcy, ale może utrzymywać się do 18 miesięcy. Krwotok mikroskopowy można wykryć u pacjentów, u których choroba rozwinęła się klinicznie.
ii. Osad moczu zawiera RBC, odlewy RBC, WBC i odlewy granulowane.
iii. Około 5 do 10 procent pacjentów z APSGN ma białkomocz z przedziału nerczycowego. Białkomocz zwykle zanika w ciągu 6 miesięcy. Pacjenci z białkomoczem nefroticrange w fazie ostrej lub z przetrwałym ciężkim białkomoczem mają gorsze rokowanie.
m. Biopsja nerki:
APSGN jest zwykle diagnozowany przez cechy kliniczne i wyniki serologiczne bez odnowienia biopsji nerek, szczególnie u dzieci z typową historią infekcji paciorkowcami. Charakterystyczną zmianą w mikroskopii świetlnej jest rozlane rozlane kłębuszkowe zapalenie nerek.
Kłębuszki są hiper komórkowe. Duża liczba leukocytów polimorfojądrowych jest obecna i często określana jako wysiękowy GN. W kłębku kłębuszkowym nie ma martwicy. Zwykle tylko niewielki procent kłębuszków ma wpływ na półksiężyce. Kanaliki są normalne u większości pacjentów. Mogą być kropelki szklistej (kropelki wchłaniające białka) w proksymalnych kanalikach zwojowych. Obszary śródmiąższowe wykazują obrzęk i infiltrację komórkami wielojądrzastymi i monocytami.
IFM:
W biopsjach nerkowych pacjentów z 2 do 3 tygodniami choroby obserwuje się rozlany ziarnisty wzór złogów IgG i C3 wzdłuż ściany kłębuszkowej kapilary i mezangium. Jeśli obecne są znaczące ilości IgA, należy rozważyć alternatywną diagnozę. Opisano trzy różne wzorce immunofluorescencyjne:
1. "Gwiezdny wzór nieba" to nieregularny, drobny ziarnisty wzór z niewielkimi osadami często umieszczonymi na kłębuszkowej błonie podstawnej, która leży nad mezangiem. "Gwiezdny wzór nieba" jest często widoczny we wczesnej fazie choroby.
2. "Wzór mezangialny" charakteryzuje się ziarnistymi złogami C3 z IgG lub bez, a wzór ten jest ściśle związany ze wzorem rozdzielającym.
3. "Wzór przypominający sznur lub wianek" składa się z dużych i gęsto upakowanych agregatów złóż. Ten wzór odpowiada garbom na podnabłonkowej stronie ziarnistej ściany naczyń włosowatych widocznej na EM.
EM immunologiczny wykazuje obecność kłębuszkowego podnabłonkowego zwartego elektronowo układu odpornościowego, określanego jako "garby".
Leczenie:
W leczeniu pacjentów z APSGN zaleca się leczenie objawowe na podstawie ostrości klinicznej. Podczas ostrej fazy woda i sól powinny być ograniczone. Celem leczenia jest kontrola obrzęku i nadciśnienia. Diuretyki pętlowe podaje się w przypadku wystąpienia znacznego obrzęku lub nadciśnienia. Jeśli diuretyki są niewystarczające do kontrolowania nadciśnienia tętniczego, można podawać leki blokujące kanał wapniowy lub inhibitory konwertazy angiotensyny.
Do kontrolowania złośliwego nadciśnienia stosuje się dożylnie nitrosoprusydek. Zagrażająca życiu hiperkaliemia i mocznica są leczone przez dializę. Kortykosteroidy, leki immunosupresyjne i plazmafereza nie są ogólnie wskazane. Zakażenie paciorkowcami należy leczyć antybiotykami. APSGN ma doskonałe rokowanie i rzadko prowadzi do schyłkowej niewydolności nerek. Krwawienie mikroskopowe może występować tak długo, jak 1 rok po ostrym epizodzie, ale dorośli mogą pozostawać z resztkową niewydolnością nerek.
Wczesna śmierć jest niezwykle rzadka (<1%) u dzieci, ale u dorosłych śmiertelność wynosi 25%, co jest wtórne do zastoinowej niewydolności serca i azotemii.
Należy pobrać wymaz z gardła członków rodziny i bliskie kontakty, a jeśli kultury bakteryjne wykryją obecność paciorkowców nefrytycznych, należy przez 6 do 10 dni podawać doustnie penicylinę lub erytromycynę (jeśli uczulona jest na penicylinę), aby zapobiec rozprzestrzenianiu się nephritogenic streptococci do innych.
Pauci-Immmune Glomerulonthritis:
Głównymi immunologiami pauci są:
ja. Idiopatyczna, ograniczona nerkowo, półksiężycowa GN
ii. Mikroskopijne zapalenie guzków wielościennych
iii. Ziarniniak Wegenera
Powszechną kliniczną prezentacją immunoglobuliny pauci jest RPGN, a zwykłą patologią jest martwicze GN z półksiężycami oddziałującymi na ponad 50 procent kłębuszków (półksiężycowy GN). ANCA jest wykrywalna u większości pacjentów.
Idiopatyczne, ograniczone nerkowo półksiężycowe zapalenie kłębuszków nerkowych:
Zaburzenie to występuje częściej w średnim wieku i ma nieznaczną przewagę samca. Pacjenci zwykle mają cechy RPGN.
ja. ANCA (zazwyczaj IgG pANCA) jest wykrywalna u 70 do 90 procent pacjentów.
ii. Poziomy ESR i CRP mogą być podwyższone.
iii. Poziom C3 jest normalny.
iv. Krążące kompleksy immunologiczne i przeciwciała anty-GBM nie są wykrywalne.
v. Większość pacjentów ma półksiężyce w świetle mikroskopowym badania biopsji nerek, często związane z martwiczym GN. Osady immunologiczne są skąpe lub nieobecne. Mikroskopia immunofluorescencyjna wykrywa znaczne ilości złogów fibryny w obrębie półksiężyców. Konieczne jest agresywne leczenie kortykosteroidami z lub bez cyklofosfamidu lub azatiopryny.
Pierwotne kłębuszkowce:
Pierwotne kłębuszkowe choroby są chorobami kłębuszkowymi, w których patologia choroby jest ograniczona do nerki, a ogólnoustrojowe cechy choroby są bezpośrednią konsekwencją dysfunkcji kłębuszków.
Ogólnie rzecz biorąc, istnieje pięć głównych klinicznych prezentacji kłębuszków nerkowych:
1. Ostry zespół nerczycowy
2. Szybko postępujące zapalenie kłębuszków nerkowych (RPGN)
3. Zespół nerczycowy
4. Bezobjawowe nieprawidłowości osadu moczu (krwiomocz, białkomocz)
5. Przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek.
Ostry zespół Nefrytowy:
Ostry zespół nerczycowy jest klinicznym korelatem ostrego zapalenia kłębuszków nerkowych. Ostry zespół nerczycowy charakteryzuje się nagłym początkiem (od kilku dni do tygodni) ostrej niewydolności nerek i skąpomoczem (400 ml moczu / dzień). Podczas ostrego zapalenia kłębuszkowego komórki zapalne infiltrują do kłębuszków nerkowych i dochodzi do proliferacji komórek kłębuszkowych.
Zdarzenia te prowadzą do niedrożności światła naczyń włosowatych kłębuszków nerkowych i powodują zmniejszenie nerkowego przepływu krwi i GFR. Uszkodzenie ścian naczyń włosowatych kłębuszków prowadzi do wykrycia w moczu krwinek czerwonych, odlewów krwinek czerwonych, dysmorficznych krwinek czerwonych, leukocytów i białek o podłożu subnefrotycznym 3, 5 g / 24 godziny (osadu moczowego nefrytowego).
Proliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek jest patologicznym korelatem ostrego zespołu nerczycowego. Kiedy zaangażowanych jest więcej niż 50 procent kłębuszków, znane jest i rozprzestrzenione rozprzestrzenione proliferacyjne GN. W łagodniejszych formach uszkodzenia nerek, proliferacja komórkowa może być ograniczona do mezangium i jest znana jako mesangioproliferative GN. Zespół nefrologiczny z niewydolnością nerek jest klasyczną postacią kłębkowego zapalenia kłębuszków nerkowych.
Szybko postępujące zapalenie kłębuszków nerkowych:
Szybko postępujące zapalenie kłębuszków nerkowych (RPGN) definiuje się jako chorobę kłębuszków nerkowych charakteryzującą się rozległymi półksiężycami (zwykle> 50%) jako głównym objawem histologicznym i szybką utratą czynności nerek (zwykle 50% spadek szybkości filtracji kłębuszkowej w ciągu 3 miesięcy), ponieważ korelacja kliniczna.
Szybko postępujące zapalenie kłębuszków nerkowych (RPGN) jest klinicznym korelatem bardziej podostrego zapalenia kłębuszków nerkowych. Niewydolność nerek rozwija się przez okres kilku tygodni lub miesięcy w związku z nefrytowym osadem moczu, subnefrotycznym białkomoczem i zmienną skąpomoczem, hipowolemią, obrzękiem i nadciśnieniem. Klasycznym patologicznym korelatem RPGN jest półksiężycowe kłębuszkowe zapalenie nerek. Półksiężyce definiuje się jako obecność 2 lub więcej warstw komórek w przestrzeni Bowmana. Obecność półksiężyców w kłębuszkach jest oznaką ciężkiego uszkodzenia kłębuszkowego. Głównymi uczestnikami powstawania półksiężyca są białka krzepnięcia, makrofagi, komórki T, fibroblasty i komórki nabłonka ściany.
Przyczyny RPGN:
1. Pierwotna choroba kłębuszkowa: idiopatyczny lub pierwotny półksiężycowy GN jest podzielony na 4 typy:
ja. Typ I z liniowymi złogami IgG (choroba anty-GBM).
ii. Typ II z ziarnistymi złogami immunoglobulin (GN, z udziałem kompleksu immunologicznego).
iii. Typ III z niewielką ilością lub bez osadów immunologicznych (odporność na pauzie).
A. Związane z ANCA (ograniczone do mikrocząstek zapalenie wielotynowe)
B. ANCA-ujemny.
iv. Typ IV. Kombinacja typu I i typu III A.
2. Choroby zakaźne [takie jak ostre postprodokokowe GN (APSGN), infekcyjne zapalenie wsierdzia, boczne zapalenie nerek]
3. Choroba wieloukładowa (taka jak SLE, HSP, ziarniniak Wegenera, istotna mieszana krioglobulinemia)
4. Leki (takie jak penicylamina, hydralazyna, allopurinol, rifampina)
5. Nałożona lub inna pierwotna choroba kłębuszkowa.
Prezentacja kliniczna:
ja. Objawy osłabienia, nudności i wymiotów (wskazujące na azotemię) są zwykle obecne.
ii. U niektórych pacjentów występują objawy przedmiotowe i podmiotowe choroby nerek (na przykład niedokrwistość, krwiomocz, zatrzymanie płynów, skąpomocz lub mocznica).
iii. Pacjenci wykazują objawy swojej pierwotnej etiologii (takie jak SLE, zespół Goodpasture'a, ziarniniak Wegenera).
iv. Obrzęk obwodowy występuje u 10% pacjentów.
v. Ciśnienie krwi może być normalne lub nieznacznie podwyższone.
Badania laboratoryjne:
Konieczna jest szybka diagnoza i szybkie leczenie, aby uniknąć rozwoju nieodwracalnej niewydolności nerek. Do diagnozy potrzebna jest biopsja nerki i badania surowicy.
ja. ESR zwykle podwyższone.
ii. Poziom mocznika we krwi i stężenie kreatyniny są podwyższone.
iii. Analiza moczu:
Widoczne są niewielkie białkomocz (1 do 4 g / dzień), krwiomocz mikroskopowy, RBC, odlewy RBC i odlewy WBC. Rzadko, wyniki badania moczu mogą być minimalne. Brak aktywnego osadu w moczu nie wyklucza rozpoznania RPGN.
iv. Poziom krioglobuliny w surowicy może być podwyższony w krioglobulinemii.
v. Biopsja nerki jest zwykle wymagana do zdiagnozowania RPGN typu I, II i III. Wyniki badań mikroskopowych immunofluorescencji w tkance biopsyjnej nerek:
za. Liniowe depozyty immunoglobulin wzdłuż GBM obserwuje się w chorobie błony podstawnej błony podstawnej (GBM) (RPGN typu I).
b. Ziarniste złogi immunoglobulin są widoczne w RPGN typu II.
do. Niedobór lub brak immunoglobuliny jest cechą kompleksu immunologicznego pauci GN (RPGN typu III).
vi. Badania serologiczne są przydatne w diagnostyce RPGN:
za. 90 do 95 procent pacjentów z chorobą anty-GBM jest dodatnich dla przeciwciał anty-GBM w surowicy. Pacjenci z anty-GBM są zazwyczaj ujemni dla ANCA, a poziomy dopełniacza są zazwyczaj prawidłowe (RPGN typ I).
b. Pacjenci z zespołem immunologicznym GN mają niski poziom C3 i C50 (90% pacjentów) i są ujemni w stosunku do przeciwciał anty-GBM i ANCA (RPGN typu II).
do. Wielu pacjentów cierpiących na PN z pauci ma w krążeniu ANCA. Pa-ciowi pacjenci z niedoborem odporności na GN mają negatywne przeciwciała anty-GBM, a poziomy dopełniacza w surowicy są prawidłowe.
Zespół nerczycowy:
Termin zespół nerczycowy został wymyślony przez Calvina i Goldberga. Zespół nerczycowy to kompleks kliniczny charakteryzujący się wieloma cechami nerek i nerek. Białkomocz jest najbardziej znaczącą cechą zespołu nerczycowego. Białkomocz wynika ze zmienionej przepuszczalności kłębuszkowej bariery filtracyjnej dla białka, mianowicie GBM i podocytów oraz ich szczelinowych przepon. Inne elementy zespołu nerczycowego są wtórne do utraty białka w moczu i mogą występować z mniejszym stopniem białkomoczu lub mogą być nieobecne nawet w przypadku masywnego białkomoczu.
Negatywnie naładowana bariera filtracyjna (która składa się z cząsteczek proteoglikanu siarczanu heparanu) normalnie zapobiega filtracji anionowych białek osocza o niskim MW w GBM. U pacjentów z zespołem nerczycowym stężenie siarczanu heparanu w GBM jest niskie, a duże ilości białka przekraczają GBM i są wydalane z moczem.
Białkomocz> 150 mg / 24 godziny jest nieprawidłowy i może wynikać z wielu mechanizmów.
ja. Białkomocz kationowy powstaje w wyniku przeciekania białek osocza poprzez zaburzoną barierę przesączania kłębuszkowego.
ii. Białkomocz w kształcie rurek wynika z niewydolności reabsorpcji rurkowej białek osocza o niskiej masie cząsteczkowej, które normalnie są filtrowane, ale ponownie wchłaniane i metabolizowane przez nabłonek kanalikowy. Białkomocz w kształcie rurek praktycznie nigdy nie przekracza 2 g / 24 godziny, a więc z definicji nigdy nie powoduje zespołu nerczycowego.
iii. Białko przepełnione powstaje w wyniku filtracji białek, zwykle lekkich łańcuchów immunoglobuliny, które są obecne w nadmiarze w obiegu.
Najważniejszą cechą zespołu nerczycowego jest białkomocz (> 3, 0 do 3, 5 g / 24 godziny), hipoalbuminemia, obrzęk, hiperlipidemia, lipduria i nadkrzepliwość. Z terapeutycznego punktu widzenia zespół nerczycowy można sklasyfikować jako wrażliwy na steroidy, oporny na steroidy, steroidowy lub często nawracający zespół nerczycowy.
Poniższe sześć podmiotów stanowi ponad 90 procent przypadków zespołu nerczycowego u dorosłych.
1. Choroba o minimalnej zmianie (MCD)
2. Ogniskowa i segmentowa stwardnienie kłębuszków nerkowych (FSGS)
3. Błona kłębuszkowa
4. MPGN
5. Nefropatia cukrzycowa
6. Amyloidoza
Minimalna zmiana choroby:
Minimalna zmiana choroby (MCD) jest tak nazwana, ponieważ rozmiar kłębuszków i architektura są normalne pod mikroskopem świetlnym. MCD jest najczęstszą pojedynczą postacią zespołu nefrytowego u dzieci. Odnosi się do histologicznej zmiany w kłębuszku, która prawie zawsze jest związana z zespołem nerczycowym. MCD stanowi około 80 procent zespołu nerczycowego u dzieci w wieku poniżej 16 lat i 20 procent u dorosłych. MCD jest również znana jako choroba nefrologii lipidów lub choroba zerowa lub choroba pryszczycy. Etiologia MCD nie jest znana.
ja. Większość przypadków MCD jest idiopatycznych. Postuluje się, że MCD jest zaburzeniem zależnym od limfocytów T, przy czym cytokiny komórek T uszkadzają procesy nabłonka kłębuszkowego. To z kolei prowadzi do zmniejszenia syntezy polianionów, które stanowią normalną barierę dla ładunków do filtracji makrocząsteczek, takich jak albumina. W związku z tym dochodzi do zmiany filtracji kłębuszkowej i wyciekania albuminy do moczu.
ii. U 10 do 20 procent pacjentów MCD może wywoływać leki (NLPZ, ryfampicyna, IFN, ampicylina, trimetadion), toksyny (rtęć, lit, użądlenia pszczół), infekcje (mononukleoza zakaźna, HIV), immunizacje i nowotwory (ziarnica złośliwa chłoniaka, raka, innych chorób limfoproliferacyjnych). MCD występuje dwukrotnie częściej u chłopców niż u dziewczynek, podczas gdy u dorosłych częstotliwość jest taka sama u obu płci. Szczyty częstości występowania w wieku 2 lat i około 80 procent dzieci mają mniej niż 6 lat w chwili rozpoznania.
Funkcje kliniczne:
ja. Pacjenci z MCD mogą występować z hipowolemią, nadciśnieniem tętniczym, chorobą zakrzepowo-zatorową lub zakażeniem.
ii. Dependent zależny jest najbardziej widocznym znakiem.
iii. Ciśnienie krwi jest zwykle normalne u dzieci, ale ciśnienie krwi może być podwyższone u dorosłych.
iv. Ciężka utrata białka w moczu w dłuższym okresie czasu prowadzi do stanu wyczerpania białka z wyniszczeniem mięśni, ścieńczeniem skóry i niepowodzeniem wzrostu.
Bardzo niewielu pacjentów z MCD przechodzi do ESRD. Najpoważniejszym powikłaniem MCD jest wstrząs hipowolemiczny. Wstrząs hipowolemiczny zwykle występuje w fazie zwyrodnieniowej i może być wywołany przez biegunkę, posocznicę, drenaż płynu ascetycznego lub stosowanie diuretyków. Zdarzenia zakrzepowo-zatorowe są poważnymi powikłaniami zespołu nerczycowego. Zakrzepica obwodowa może powodować zgorzel i zakrzepica żył głębokich w nogach lub żyłach miednicy może prowadzić do zatorowości płucnej.
Badania laboratoryjne:
ja. Analiza moczu może ujawnić głębokie białkomocz i owalne ciała tłuszczowe.
ii. Stężenie albumin do kreatyniny przekracza 5.
iii. Poziom albumin w surowicy jest niski. Zespół nerczycowy u dzieci jest definiowany przez albuminy surowicy mniejsze niż 2, 5 g / dl.
iv. Hiperlipidemia.
v. Czynność nerek jest zwykle prawidłowa, z wyjątkiem przypadków niezdiagnozowanej FSGS lub w przypadkach, które przechodzą do ostrej niewydolności nerek.
vi. Badania serologiczne (w tym przeciwciała przeciwjądrowe, dopełniacz i krioglobuliny) są prawidłowe.
vii. Ze względu na dużą częstość występowania MCD u dzieci z zespołem nerczycowym, pierwszym krokiem jest empiryczne badanie kortykosteroidów. Biopsja nerki wykonywana jest tylko w przypadkach opornych na steroidy. Zasadniczo, jeśli białkomocz pozostanie po 2 nawrotach lub sterydach, wykonuje się biopsję nerki przed rozpoczęciem leczenia cytotoksycznego lub immunosupresyjnego.
Wielkość i budowa kłębuszków są normalne lub prawie normalne w mikroskopie świetlnym. Immunoglobuliny i złogi dopełniacza są zwykle negatywne pod mikroskopem immunofluorescencyjnym. Badanie mikroskopem elektronowym ujawnia retrakcję procesów nabłonkowych stóp, którą w starszej literaturze opisano jako stopniowy proces stapiania.
Leczenie:
Spontaniczna remisja występuje u 30 do 40 procent dzieci z MCD, ale spontaniczna remisja występuje rzadziej u dorosłych. Kortykosterydy są leczeniem z wyboru MCD u dzieci i rokowanie jest znakomite. Po 8 tygodniach doustnych glikokortykoidów w dużych dawkach, około 90 procent dzieci i 50 procent dorosłych ma remisje. Dorośli reagują wolniej niż dzieci. Zespół nefrytyczny nawraca w około 50 procentach przypadków po odstawieniu glikokortykoidów.
Pacjenci oporni na sterydy oraz pacjenci często nawracający są leczeni środkami immunosupresyjnymi. Diuretyki stosuje się w celu zmniejszenia ciężkiego obrzęku. Chorobie zakrzepowo-zatorowej należy zapobiegać poprzez mobilizację pacjenta i skrupulatne zwracanie uwagi na nakłucie wlewu i dożylne infuzje.
Focal i Segmental Glomerulosclerosis z halitosis:
Etiologia pierwotnej ogniskowej i segmentowej stwardnienia kłębuszków z halitozą (FSGS) nie jest znana. Idiopatyczne FSGS przedstawia się jako zespół nerczycowy (około 66% przypadków) lub subnefrotyczne białkomocz (około 33% przypadków) w związku z nadciśnieniem, łagodną niewydolnością nerek i nieprawidłowym osadem moczu, który zawiera krwinek czerwonych i leukocytów. FSGS może skomplikować wiele chorób ogólnoustrojowych. FSGS może rozwinąć się po nabytej utracie nefronów z rozległej chirurgicznej ablacji masy nerkowej.
Patognomoniczne zmiany histologiczne nerek w FSGS to stwardnienie z hyalinozą obejmujące porcje (segmentowe) o mniej niż 50 procentach (ogniskowych) kłębuszków w tkance biopsyjnej nerek.
Spontaniczne remisje pierwotnych FSGS są rzadkie. Osiem tygodni leczenia glikokortykoidami powoduje białkomocz jedynie w 20 do 40 procent przypadków. Cyklofosfamid i cyklosporyna wywołują częściową remisję lub całkowitą remisję u 50 do 60 procent pacjentów reagujących na steroidy, ale generalnie są nieskuteczne w przypadkach opornych na steroidy. Plazmafereza ma zmienny sukces w kontrolowaniu zespołu nerczycowego.
Po przeszczepieniu nerki 50 procent przypadków ma nawrót FSGS w allograftach, a utrata przeszczepu występuje w 10 procentach przypadków.
Błona kłębuszkowa:
Choroba nazywana jest błoniastą kłębuszkowatą z powodu charakterystycznego mikroskopowego obrazu biopsji nerek, mianowicie rozproszonego pogrubienia GBM. Rozproszone zgrubienie GBM jest najbardziej widoczne po barwieniu kwasem przejściowym - Schiff (PAS).
Błona kłębuszkowa jest jedną z najczęstszych postaci zespołu nerczycowego u osób dorosłych. Błona kłębuszkowa może być idiopatyczna lub wtórna. Te dwie postacie można wyróżnić cechami klinicznymi, laboratoryjnymi i histologicznymi.
Patogeneza idiopatycznej błoniastej kłębuszków nerkowych nie jest znana. Jest to choroba immunologiczna, w której kompleksy immunologiczne gromadzą się w przestrzeni podnabłonkowej. Kompleksy immunologiczne mogą rozwijać się przez tworzenie kompleksów immunologicznych in situ lub przez depozycję CIC. Antygeny zaangażowane w rozwój pierwotnej błoniastej kłębuszków nerkowych nie są znane. Antygeny mogą znajdować się w przestrzeni podnabłonkowej. Wiele antygenów wtórnej błoniastej kłębuszków nerkowych również nie jest znanych; antygen powierzchniowy wirusa zapalenia wątroby typu B i antygen zapalenia wątroby typu E wykryto w osadach immunologicznych; antygeny tarczycy (u pacjentów z zapaleniem tarczycy) zostały zidentyfikowane w depozytach.
Odkrycie C5b-C9 w moczu zostało zasugerowane jako test do śledzenia aktywności choroby.
Przyczyny:
Wtórne formy błoniastej kłębuszków nerkowych mogą występować w chorobach autoimmunologicznych (takich jak SLE, twardzina układowa, reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie tarczycy Hashimato), chorób zakaźnych (takich jak zapalenie wsierdzia enterokokowego, zapalenie wątroby typu B, zapalenie wątroby typu C, trąd, filarioza, choroba hydatidowa, malaria, schistosomatoza). kiła), nowotwory złośliwe (takie jak rak, białaczka, chłoniak, czerniak) i leki (kaptopril, złoto, lit, penicylamina, probenecid, związki zawierające rtęć).
Błona kłębuszkowa jest główną przyczyną zespołu nerczycowego u dorosłych (30 do 40%) i rzadką przyczyną u dzieci (5%). Szczytowa zapadalność wynosi od 30 do 50 lat, a stosunek mężczyzn do kobiet wynosi 2: 1. Około jednej trzeciej dorosłej błoniastej kłębuszków nerkowych występuje w związku z chorobami ogólnoustrojowymi, takimi jak SLE, zapalenie wątroby typu B, złośliwość i terapia lekami ze złotem i penicylaminą.
Funkcje kliniczne:
Początek choroby jest podstępny i pacjenci mogą występować z niespecyficznymi dolegliwościami związanymi z anoreksją, złym samopoczuciem i zmęczeniem.
ja. Ponad 80 procent pacjentów występuje z zespołem nerczycowym, białkomocz zwykle nieselektywny.
ii. 50 procent pacjentów ma krwiomocz mikroskopowy. Ale odlewy krwinek czerwonych, krwiomocz makroskopowy i leukocyty są rzadkie.
iii. 10 do 30 procent pacjentów ma nadciśnienie na początku. W przypadku postępującej niewydolności nerek u wielu pacjentów występuje nadciśnienie.
Badania laboratoryjne:
ja. Mocz: Osad moczu jest typowo nefrytowy z owalnymi ciałami tłuszczowymi i tłustymi odlewami. Pisuary łagodnych przypadków ujawniają białkomocz bez uformowanych elementów w osadzie
ii. C5b-C9 w moczu.
iii. Poziomy dopełniacza w surowicy.
iv. ANA, serologia zapalenia wątroby typu B, serologia zapalenia wątroby typu C, serologia kiły i testy krioglobulin.
v. Wykrywanie złośliwości.
vi. Biopsja nerki:
Mikroskopia świetlna tkanki z biopsji nerek ujawnia rozproszone pogrubienie GBM bez oznak zapalenia lub proliferacji komórkowej. Barwienie srebrem demonstruje charakterystyczne skoki wzdłuż GBM, które reprezentują projekcje nowej błony podstawnej pochłaniającej podnabłonkowe warstwy odpornościowe.
IFM ujawnia ziarniste odkładanie się IgC, C3 i końcowych składników dopełniacza (C5b-C9) wzdłuż ściany kapilarnej kłębuszkowej. EM: We wczesnych stadiach wykrywalne są podnabłonkowe osady immunologiczne. Gdy osady te się powiększają, kolce nowej błony podstawnej rozciągają się pomiędzy osadem immunologicznym i pochłaniają osady. Z czasem osady są całkowicie otoczone i włączone do błony podstawnej.
U 40 procent pacjentów z błoniastą kłębuszkową zapaleniem nerek zespół nerczycowy ustępuje samoistnie i całkowicie. Około 30 do 40 procent pacjentów miało powtarzające się nawroty i remisje. 10 do 20 procent pacjentów ma powolny postępujący spadek GFR i postępuje do ESRD po 10-15 latach.
Leczenie:
Kortykosteroidy nie wykazały stałej poprawy białkomoczu ani ochrony nerek. Niekontrolowane badania donoszą, że cyklofosfamid, chlorambucyl i cyklosporyna zmniejszają białkomocz i / lub spowalniają spadek GFR u pacjentów z postępującą chorobą. W przypadku pacjentów z ESRD inną metodą jest przeszczepienie nerek. Skuteczne leczenie podstawowej przyczyny może wyleczyć pacjenta z wtórną błoniastą kłębuszkową zapaleniem kłębków.
Membranoproliferative Giomerulonningthitis:
Membranowe proliferacyjne zapalenie kłębuszków nerkowych (MPGN) jest rzadką przyczyną przewlekłego zapalenia nerek, które występuje głównie u dzieci i młodych dorosłych. MPGN jest również znany jako mesangiocapillary GN. MPGN charakteryzuje się pogrubieniem GBM i zmian proliferacyjnych.
Histologiczne cechy MPGN obejmują:
1. Proliferacja komórek mezangialnych i śródbłonkowych oraz ekspansja macierzy mezangialnej.
2. Pogrubienie obwodowych ścian naczyń włosowatych przez podśródbłonkowe odkłady odpornościowe i / lub śródgałkowe, gęste złogi.
3. Wstawienie mezangi do ścianki kapilary, powodujące pojawienie się podwójnego konturu lub toru tramwajowego na mikroskopie świetlnym.
MPGN dzieli się na idiopatyczne MPGN i wtórne MPGN.
ja. Idiopatyczne MPGN klasyfikuje się na 3 typy, typu I, typu II i typu III na podstawie profilu dopełniacza, barwienia immunofluorescencyjnego i ultra strukturalnego wyglądu tkanki biopsyjnej nerek. Cechy mikroskopii świetlnej i kliniczne prezentacje trzech rodzajów idiopatycznego MPGN są prawie podobne; ale istnieją różnice w mechanizmach aktywacji dopełniacza i predyspozycji do nawrotu przeszczepów nerek. Konwersja z jednego typu na inny nie została zgłoszona.
ii. Wtórny MPGN jest bardziej powszechny niż idiopatyczny MPGN i zdiagnozowany przez cechy kliniczne, badania laboratoryjne i badania biopsji nerek.
Następujące warunki są powiązane z wtórnym MPGN:
za. Choroby autoimmunologiczne:
SLE, zespół Sjogrena, reumatoidalne zapalenie stawów, odziedziczone niedobory dopełniacza, w szczególności niedobór Cj, twardzina i celiakia.
b. Infekcje: Wirusowe zapalenie wątroby typu B, zapalenie wątroby typu C, bakteryjne zapalenie wsierdzia, zakażone (bakteryjne) przecieki komorowe, malaria, schistosoma i mykoplazmę.
do. Przewlekłe i odzyskane mikroangiopatie zakrzepowe.
re. Choroby odkładania się paraproteiny:
Makroglobulinemia waldenstromu, GN związana z krioglobulinemią typu I, immunotaktoidalną kłębuszkowatość, łańcuch lekki immunoglobuliny lub choroba odkładania ciężkiego łańcucha, włókniste zapalenie kłębuszków nerkowych.
mi. Nowotwory złośliwe:
Chłoniak, białaczka, rak.
Hipokomplementemia w MPGN:
Klasyczne i alternatywne szlaki aktywacji dopełniacza są opisane w. Hipokomplementemia jest charakterystycznym odkryciem we wszystkich trzech typach idiopatycznego MPGN. Około 75 procent pacjentów z MPGN ma niski poziom C3.
Trzy przeciwciała przeciwko nefrytowi opisano w MPGN. Przyczyny rozwoju tych przeciwciał nie są znane. Te przeciwciała mogą być odpowiedzialne za niedoczynność w MPGN.
1. Czynnik nefrytyczny szlaku klasycznego (NFc lub C4NeF):
NFc stabilizuje klasyczną drogę konwersji C3 (C4b2a). NFc nie powoduje konwersji C3, dopóki nie rozpocznie się produkcja C4b2a.
2. Nefrytowy czynnik pętli amplifikacji (NFa lub C3NEF):
NFa jest autoprzeciwciał przeciwko C3bBb. Wiązanie NFα do CSbBb stabilizuje kompleks i zapobiega jego degradacji przez jego normalne inaktywatory; w konsekwencji, układ dopełniacza aktywowany jest przez chroniczne zużycie C3, co skutkuje niskim poziomem C3.
3. Czynnik nefrytyczny szlaku terminalnego (NFt): NFt stabilizuje alternatywną ścieżkę konwersji C3 / C5 i prowadzi do aktywacji C3.
Typ MPGN 1:
Około 33 procent pacjentów z MPGN typu 1 ma CIC. Osady złożonego układu odpornościowego znajdują się w mezangium i przestrzeni podśródbłonkowej. Kompleksy immunologiczne osadzone w kłębuszku nerkowym mogą wywoływać aktywację dopełniacza, powodując napływ komórek zapalnych; a cytokiny uwalniane przez komórki zapalne mogą prowadzić do proliferacji mezangium i śródbłonka. Czynnik nefrtynowy szlaku klasycznego (NFc) występuje u około 15% pacjentów.
NFc stabilizuje klasyczną konwersję C3 i prowadzi do aktywacji C3. Jednak rola NFc w patogenezie MPGN typu I nie jest znana. Aktywacja dopełniacza skutkująca niedoborem dopełniacza może spowodować wadliwy klirens CIC. Około 20 procent pacjentów ma czynnik nefrtynowy szlaku terminalnego.
MPGN Typ II:
MPGN typu II jest również znany jako choroba gęstego osadu. Cechą charakterystyczną MPGN typu II jest obecność gęstych elektronowo osadów w GBM i innych membranach w błonie nerkowej (pokazane przez EM), które barwią C3, ale niewiele lub wcale nie zawierają immunoglobuliny. Typ II MPGN jest chorobą ogólnoustrojową, o czym świadczą gęste złogi w nerkach, sinusoidy śledziony i błona Brucha w siatkówce. Choroba ta ma wysoką częstość występowania nawrotów w alloprzeszczepach nerkowych. Skład chemiczny gęstych osadów nie jest znany. CIC nie są obserwowane w MPGN typu II.
Nefrytowy czynnik pętli amplifikacji (NFa) występuje u 80 procent pacjentów z MPGN typu II. NFa stabilizuje alternatywną konwersję szlaku i powoduje aktywację dopełniacza oraz chroniczne zużycie C3.
Częściowa dystrofia lipidowa (PLD) jest zwykle związana z MPGN typu II i obecnością NFα.
Adipocyty wytwarzają adypsyninę (Adipsin jest identyczny z czynnikiem dopełniacza D i aktywuje C3bBb). NFa powoduje lizę adipocytów. Zanik tłuszczu zwykle dotyka kończynę górną, tułów i twarz.
MPGN Typ III:
Ziarna ziarniste w MPGN typu III zawierają C3, C5 i properdynę, które wskazują na aktywację alternatywnej ścieżki dopełniacza. CIC nie odgrywają roli w patogenezie MPGN typu III. Czynnik nefrtynalny szlaku terminalnego (NFt) występuje u 60 do 80 procent pacjentów z MPGN typu III. NFt stabilizuje alternatywną konwersję C3 / C5, a także aktywuje końcowe komponenty dopełniacza tworzące kompleks C5b-C9 (atak błony).
MPGN typu I z zespołem nerczycowym jest postępującą chorobą z 50% pacjentów rozwijających ESRD po 10 latach. Typ II MPGN jest na ogół bardziej agresywny niż MPGN typu I i ma medianę czasu przeżycia nerkowego od 5 do 12 lat.
Funkcje kliniczne:
Pacjenci z MPGN mogą wykazywać bezobjawowy białkomocz i krwiomocz, wykryty podczas rutynowej analizy moczu, zespołu nerczycowego, ostrego zespołu nerczycowego, nawracających epizodów krwiomoczu lub azotemii.
ja. Około 80 procent pacjentów ma nadciśnienie przy pierwszej prezentacji.
ii. Odkrycie druzów u pacjenta z przewlekłą GN sugeruje MPGN typu II (druzy są żółtawymi złogami substancji pozakomórkowej, które znajdują się między błoną podstawną nabłonka barwnikowego siatkówki a wewnętrzną warstwą kolagenową błony Brucha).
Badania laboratoryjne:
ja. Analiza moczu:
Hematuria z dysmorficznymi krwinkami czerwonymi, odlewy RBC; białkomocz; obniżenie wskaźnika przesączania kłębuszkowego obserwuje się u 20 do 50 procent pacjentów.
ii. Profil uzupełniający:
za. MPGN typ I:
Poziom C3 niski u około 50 procent pacjentów. Dowód aktywacji klasycznego szlaku dopełniacza (niski C4, C2, C1q, C3) Składniki końcowe układu dopełniacza C5, C8 i C9 mogą być niskie lub w normalnym zakresie. Mogą być obecne NFc (C4NeF) lub NFt.
b. MPGN typ II:
Poziom C3 niski u 70 do 80 procent pacjentów
Wczesne i końcowe elementy dopełniacza w normalnym zakresie.
NFa (C3NeF) występuje u ponad 70 procent pacjentów. - Typ MPGN III:
Poziomy C3 spadły u 50 procent pacjentów. Komponenty końcówki dopełniające są niskie, szczególnie jeśli C3 jest znacznie zmniejszone. Poziomy Clq i C4 mieszczą się w zakresie odniesienia NFa jest nieobecny, ale NFt występuje w 60 do 80 procent przypadków.
Miana ASO mogą być podwyższone nawet u 50 procent pacjentów podczas prezentacji.
iii. Biopsja nerki jest potrzebna do uzyskania diagnozy MPGN.
MPGN typ I:
Nieregularna nowa błona podstawna tworzy się wokół złogów śródbłonkowych i mezangialnych projekcji, tworząc torowisko na mikroskopie świetlnym. Mikroskopia immunofluorescencyjna pokazuje wybitne ziarniste złogi C3 w ściankach naczyń włosowatych, ze zmiennymi mezangialnymi depozytami C3.
Składniki wczesnego dopełniacza, IgG i rzadziej IgM można znaleźć z rozkładem podobnym do C3. EM: Obecność złogów gęstych elektronów w miejscach podśródbłonkowych jest charakterystyczna dla MPGN typu I. Mezangialne i sporadyczne złogi nabłonkowe mogą również występować.
Typ MPGN 11:
Błona podstawna kłębuszka. Kapsułka Bowman, kanaliki i na rurkowate naczynia włosowate są pogrubione. Błona podstawowa ma nieregularny wygląd wstążki ze specjalnymi plamami (barwienie PAS). Mikroskopia immunofluorescencyjna ujawnia odkładanie się C3 w nieregularnym wzorze w błonach piwnic po każdej stronie, ale nie w gęstych osadach lub w pierścieniowych formach pierścieniowych w mesangium. Osady immunoglobulin są nieobecne lub skąpe w kłębuszku.
EM:
Błona podstawna jest zagęszczana przez nieciągłe, amorficzne złogi elektronowe, które znajdują się w warstwie gęstej warstwy. Można również dostrzec gęste osady mezangialne i podnabłonkowe.
Typ MPGN IB:
Immunofluorescencja pokazuje ziarniste odkładanie C3, C5, properdyny, IgG i IgM, głównie w ścianach naczyń włosowatych. EM: Sub nabłonek, podbłonek i mezangialne osady są widoczne. Błona podstawowa ma złożony laminowany wygląd.
Leczenie:
Optymalne leczenie idiopatycznego MPGN nie zostało jednoznacznie określone. Serologiczne markery do oceny aktywności choroby nie są dostępne. Immunosupresja, kwas acetylosalicylowy i dipirydamol w celu hamowania uszkodzenia wywołanego płytkami krwi, leki przeciwzakrzepowe minimalizujące odkładanie się kłębuszkowej fibryny, steroidowe i niesteroidowe leki przeciwzapalne w celu zahamowania stanu zapalnego są ogólnymi środkami leczenia. Jednak środki te przynoszą minimalne korzyści i wiążą się z poważnymi skutkami ubocznymi. Kortykosteroidy są skuteczne u dzieci, a terapia przeciwpłytkowa jest przydatna u dorosłych. Należy również leczyć podstawową przyczynę wtórnego MPGN.
Fibillulopatia włóknista-lmmunotaktoidalna:
Fibillulopatia fibrylarnie-immunotaktoidalna jest nowo powstającą jednostką kliniczno-patologiczną i odpowiada za 1 procent diagnoz w większości dużych serii biopsji nerek. Etiologia choroby nie jest znana.
ja. Wszyscy pacjenci z białkomoczem i> 50% mają zespół nerczycowy.
ii. Większość pacjentów ma również krwiomocz, nadciśnienie i niewydolność nerek.
Obraz mikroskopowy biopsji nerek różni się od ekspansji mezangialnej i pogrubienia błony podstawnej z dodatnim materiałem PAS do proliferacyjnego i półksiężycowego GN. EM ujawnia, że materiał dodatni w PAS składa się z losowo ułożonych (kłębuszkowatych włókienkowych) lub zorganizowanych wiązek (immunotaktoidalnej kłębuszków nerkowych) mikrofibryli i mikrotubul, których skład nie jest klarowny.
Pacjenci z wariantem immunotaktoidalnym mają zwiększoną częstość występowania nowotworu limfoproliferacyjnego. Skuteczna terapia nie jest dostępna i wielu pacjentów przechodzi do ESRD w ciągu 1 do 10 lat.
Mesangial Proliferative Glomerulonthritis:
Biopsja nerek od 5 do 10 procent pacjentów z idiopatycznym zespołem nerczycowym ujawnia rozlany wzrost komórkowej ziarnistości kłębuszkowej, głównie z powodu proliferacji komórek mezangialnych i śródbłonkowych oraz infiltracji przez monocyty. Odkształcenia immunofluorescencyjne różnią się i obejmują IgG, IgA, IgM i / lub złogi układu dopełniacza lub nie ma złogów immunologicznych. Jest możliwe, że ta jednostka jest heterogenną grupą chorób, która obejmuje atypowe postacie MCD i FSGS oraz łagodniejsze lub rozdzielcze formy kompleksu immunologicznego i kłębuszkowe immunoglobuliny pauci. Pomimo terapii immunosupresyjnej wielu pacjentów przechodzi do ESRD w ciągu 10 do 20 lat.
Nefropatia IgA:
Bezobjawowe krwiomocz krzepnięcia jest głównie spowodowane nefropatią IgA lub chorobą cienkiej błony podstawnej (TIN) lub zespołem Alporta. Nefropatia idiopatyczna immunoglobuliny A (IgA) (nefropatia Bergera) została opisana w 1968 r. Przez Bergera i Hinglais. Nefropatia IgA jest najczęstszym pierwotnym GN w rozwiniętych krajach. Nefropatia IgA jest GN o podłożu immunologicznym, co może prowadzić do niewydolności nerek u znacznej liczby pacjentów.
Patogeneza nefropatii IgA nie jest znana. IgA, primarily IgAl accumulates in the renal mesangial cells and leads to cytokine release, mesangial cell proliferation, and activation of alternative pathway of complement. These events ultimately damage the glomerular filtration surface.
IgA nephropathy is classified into primary (or idiopathic) and secondary forms (associated with some other known conditions). Most IgA nephropathy cases are idiopathic and the cause of primary form is not known. Consistent HLA association with IgA nephropathy has not been reported and familial clustering of IgA nephropathy is rare.
The secondary form of IgA nephropathy is associated with some other known conditions (including HSP, celiac disease, chronic ulcerative colitis, cystic fibrosis, sarcoidosis, lung cancer, pancreas cancer, HIV, toxoplasmosis, cirrhosis, SLE, Sjogren's syndrome, rheumatoid arthritis, HBV, and Crohn's disease). In many of these conditions, glomerular IgA deposition occurs without inflammation, and it may be a clinically insignificant consequence of perturbed IgA homeostasis.
IgA nephropathy and Henoch-Schonlein purpura (HNP) nephropathy are similar with respect to mesangial IgA deposition, elevated serum IgA levels, and IgA containing CICs. However, both these conditions are clinically different.
ja. HSP occurs mostly in young children (and rare in adults) and HSP nephropathy is an acute form of glomerulitis. The presence of ANCA in HSP is proposed as a distinguishing finding between IgA nephropathy and HSP nephropathy.
ii. Whereas, IgA nephropathy occurs primarily in older children and young adults and it is a chronic disorder, often leading to chronic renal failure.
Older children and young adults are predominantly affected by IgA nephropathy. There is an increased frequency of IgA nephropathy during the second and third decades of life. Men are more affected than women.
Funkcje kliniczne:
The clinical presentation of IgA nephropathy varies from asymptomatic urinary abnormalities to acute renal failure.
ja. Patients may present with asymptomatic microscopic urine abnormalities with one or more episodes of intermittent gross hematuria. The hematuria is often associated with upper respiratory tract infection (synpharyngitis), whereas, in poststreptococcal GN, the hematuria occurs 1 to 2 weeks after the pharyngeal infection. Blood pressure may be within normal range or elevated. Renal clearance function is within normal range or reduced.
ii. Patients may present with asymptomatic microscopic hematuria with or without mild proteinuria, hypertension, or reduced renal clearance function.
iii. Patients may present with acute nephritic features (heavy proteinuria, normal/low clearance, and normal or increased blood pressure).
iv. Patients may present with nephrotic syndrome.
v. Patients may present as an acute crescentic GN with oliguria, edema, and hypertension. Spontaneous remission has been reported in children and adults; some patients have a benign course; while others develop ESRD (15 to 20% at 10 years; 30 to 35% at 20 years).
Badania laboratoryjne:
ja. Urianalysis reveal hematuria, proteinuria, and leukocytes. RBCs and RBC casts are seen.
ii. Serum IgA levels are raised in patients with IgA nephropathy.
iii. Circulating IgA containing immune complexes are found.
iv. Anti-streptolysin (ASO) titer or streptozyme test.
v. Diagnosis of IgA nephropathy is made by renal biopsy study. The characteristic feature in light microscopic study is mesangial enlargement produced by hypercellularity and mesangial matrix increase. Immunofluorescent study reveals a predominantly mesangial IgA deposition. Mesangial IgG, IgM, C3, and properdin deposition may also be seen. EM reveals mesangial or perimesangial deposits with a distribution similar to immunofluorescence microscopy findings.
Leczenie:
The most appropriate treatment of IgA nephropathy is not known. Children with high risk of progressive disease are more likely to benefit from the treatment. Fish oil high in t5-3 fatty acids or antiplatelet agents such as dipyridamole is useful. Prophylactic antibiotic therapy and tonsillectomy may reduce the episodes and frequency of gross hematuria; however, the effects are questionable.
Corticosteroids may benefit some patients. ACE inhibitors reduce urinary protein and preserve renal function. Patients developing ESRD require dialysis or renal transplantation. Current immunosuppressive regimes do not prevent the recurrence of IgA nephropathy, which may cause graft loss. In patients with severe acute renal failure, plasmapheresis is used.
Glomerulopathy-Associated with Systemic Diseases:
There are a number of multisystem diseases in which the glomeruli are affected. The glomerular injury in the multisystem disease may be a dominant feature of the disease or relatively benign and clinically insignificant, being overshadowed by the involvement of other organs. The glomerulopathy associated with mutisystem disease are called secondary glomerulopathies.
Systemic Lupus Erythematosus:
SLE is an autoimmune disease with production of autoantibodies to a number of self-antigens. Renal functions are affected in 40 to 85 percent of patients with SLE and the renal involvement varies from isolated abnormalities of the urinary sediment to fullblown nephritis or nephritic syndrome or chronic renal failure.
ja. Circulating immune complexes are responsible for the renal injury in most of the patients with SLE.
ii. In patients with anti-phospholipid antibody syndrome thrombotic microangiopathy may be the dominant cause of renal dysfunction.
Renal biopsy from patients with SLE reveals different patterns of immune complex GN. The renal biopsy findings of SLE patients may not necessarily correlate with the clinical findings. (For example. In clinically silent lupus nephritis in which the urine analysis is normal, the renal biopsy demonstrates varying degrees of injury.)
The lupus nephritis has been categorized into six histological classifications by the WHO.
iii. Class I:
Patients usually don't have clinical renal disease. The light microscopy study of renal biopsy is normal. The immunofluorescence study of renal biopsy reveals occasional mesangial deposits. Patients belonging to class I usually don't have clinical renal disease.
iv. Class II (mesangial lupus nephritis):
The renal biopsy reveals prominent mesangial deposits of IgG, IgM, and C3 on immunofluorescence microscopy study and EM studies.
za. Class IIA:
The glomeruli are normal by light microscopy.
b. Class IIB:
Light microscopy of renal biopsy reveals mesangial hypercellularity.
do. Microscopic hematuria and moderate proteinuria (25 to 50% of cases) occur in SLE patents under the class II category. Nephrotic syndrome is not seen and renal survival is excellent (> 90% at 5 years).
v. Class III:
Focal segmental proliferative lupus nephritis with necrosis or sclerosis affecting fewer than 50 percent of glomeruli. GFR is impaired in 15 to 25 percent of patients and one-third of patients have nephrotic syndrome.
vi. Class IV (Diffuse proliferative lupus nephritis):
Most glomeruli show cell proliferation, often with crescent formation in light microscopy study. Other light microscopic features include fibrinoid necrosis, and 'wire-loops', which are caused by basement membrane thickening and mesangial interposition between basement membrane and endothelial cells. Immunofluorescence study shows IgG, IgM, IgA, and C3 deposits and the crescents stain for fibrin. EM reveals numerous immune deposits in mesangial, subepithelial, and subendothelial locations. Tubulo- reticular structures are frequently seen in endothelail cell. EM may reveal curvilinear parallel arrays of microfibrils with 'thumb printing' similar to those seen in cryoglobulinemia. 50 percent of patients with class II disease have nephrotic syndrome and renal insufficiency. Diffuse proliferative lupus nephritis is the most aggressive renal lesion in SLE and 30 percent of these patients progress to terminal renal failure.
vii. Class V:
Is called membranous lupus nephritis because it has similarities with idiopathic membranous glomerulopathy. Light microscopy reveals thickening of GBM. EM reveals predominant subepithelial deposits apart from subendothelial and mesangial deposits. Approximately 90 percent of patients present with nephrotic syndrome, but significant impairment of GFR is relatively unusual.
viii. Class VI is characterized by diffuse glomerulosclerosis and advanced tubulointerstitial disease. Class VI probably represents the end stages of proliferative lupus nephritis. Class VI patients are often hypertensive, may have nephrotic syndrome, and the GFR is usually impaired.
Tubulointerstitial changes (such as active infiltration by inflammatory cells, tubular atrophy, and interstitial fibrosis) are seen to varying degrees in lupus nephritis and are more severe in class III and class IV, especially in patients with long-standing disease.
In patients with SLE, the renal histologic transformation from one class to another is relatively frequent.
IX. Class III often progresses to class IV spontaneously.
x. After treatment, class IV can transform to class II or class V.
A semiquantiative analysis can be made by using a variety of features of renal biopsy and scored 0 to 3+, an index for disease activity and chronicity. These indices have been useful in predicting response to therapy and renal prognosis in some, but not all studies.
The following serologic abnormalities are seen in patients with lupus nephritis:
xi. Hypocomplementemia is detected in 75 to 90 percent of pafients with SLE. Hypocomplementemia is most striking in patients with diffuse proliferative GN.
XII. ANAs are detected in 95 to 99 percent of patients with SLE and the ANAs titer tend to fall with treatment.
XIII. Changes in anti-ddDNA-antibody titers correlate with lupus nephritis activity (Almost all the patients on procainamide and 65 percent of patients on hydralazine develop ANAs; but, overt lupus, including nephritis occurs in less than 10 percent of these patients; however, anti-dsDNA antibodies are not usually detected in these patients).
XIV. Anti-Sm (17 to 30%), anti-RNP, anti-Ro (35%), anti- La (15%), are detected in patients with SLE.
xv. 70 percent of SLE patients and 95 percent of drug- induced lupus patients have anti-histone antibodies.
Treatment of lupus nephritis is a controversial subject. Treatment is largely based on the histological class and disease activity. Correlation between clinical features (such as urinalysis, serum creatinine) and histologic classes are relatively poor. Treatment is not indicted for class I and most cases of class II lupus nephritis, because these histologic patterns suggest an excellent prognosis, (100% and > 95% at 5 year to 10 year survival rates, respectively).
Glucocorticoides and cyclophosphamide are the mainstay of therapy for patients with class III and class IV lupus nephritis. Despite maximal immunosuppression therapy, about 20 percent of aggressive lupus nephritis patients develop ESRD and dialysis is needed. After renal transplantation, recurrence of nephritis and systemic flares are very uncommon. Allograft survival rates in SLE patients are comparable to those in patients with other causes of ESRD.
Anti-phospholipid Antibody Syndrome:
Patients with anti-phospholipid antibody syndrome can develop a variable degree of renal impairment due to thrombotic microangiopathy. The thrombotic microangiopathy affects the glomerular capillaries and cause intravascular microthrombi and swelling of endothelial cells, arterioles, and interlobar arteries. Uncontrolled reports suggest that plasmapheresis is beneficial in the setting of acute renal failure secondary to thrombotic microangiopathy.
Rheumatoid Arthritis:
Direct involvement of kidney in patients with rheumatoid arthritis is rare. Glomerulopathy in RA is usually secondary to amyloid A (AA) amyloidosis or side effects of drugs used to treat RA.
ja. 10 to 20 percent of patients with RA develop AA amyloidosis. 3 to 10 percent of these patients have clinical evidence of renal involvement and develop nephrotic syndrome and renal insufficiency. Amyloidosis is more frequent in patients with long standing disease duration (> 10 years) with circulating RF, and with destructive arthropathy. Mesangial proliferative GN and basement membrane thickening by subepithelial immune deposits may occur.
ii. Gold and penicillamine therapy may cause nephrotic syndrome by inducing membranous glomerulopathy. NSAIDs can cause nephrotic syndrome by inducing minimal change nephropathy, usually in association with acute interstitial nephritis.
Gloivierular Deposition Diseases:
Abnormal proteins can deposit in the glomeruli and can cause diseases. The glomerular deposition diseases include amyloidosis, light chain deposition disease, heavy chain deposition disease, cryoglobulinemia, and fibrillary- immunotactoid GN.
Amyloidosis:
Kidneys are involved in AL and AA amyloidosis, whereas renal involvement by other forms of amyloidosis is very rare.
The clinical correlate of glomerular amyloid deposition is nephrotic range proteinuria. Furthermore, over 50 percent patients have impaired GFR at diagnosis.
ja. 20 to 25 percent of patients present with hypertension.
ii. A minority of patients present with renal failure due to amyloid deposition in the renal vasculature or with Fanconi's syndrome, nephritogenic diabetes insipidus, or renal tubular acidosis due to tubulo- interstitial involvement.
Immunofluorescence microscopy reveals usually weakly positive light chains because amyloid fibrils are usually derived from the variable region of light chains.
Most patients with renal involvement by AL amyliodosis develop ESRD within 2 to 5 years. Some success has been reported with combined melphalan and prednisone therapy. Eradication of underlying disease in AA amyloidodis may lead to remission. Recurrence of amyloidosis in the allograft is common but rarely leads to graft loss.
Light Chain-Associated Diseases:
Dr. Thomas Watson, a general practitioner observed some unusual properties in the urine of a patient whose death was certified as “atrophy from albuminuria” and whose autopsy revealed “softness of bones”.
He wrote a letter to Dr. Henry Bence Jones on November 1, 1845:
“….. The tube contains urine of very high specific gravity. When boiled, it becomes slightly opaque. On addition of nitric acid, it effervesces, assumes a reddish hue, and becomes quite clear, but as it colds, assumes the consistency and appearance which you see. Heat reliquifies it. What is it?” Since the initial report, the term Bence Jones protein is used to a urinary protein that becomes precipitated approximately at 56°C and redissolves when heated further to 100°C. The Bence Jones protein represents a homogeneous population of immunoglobulin light chains of either kappa or lambda type and is the product of a presumed single clone of plasma cells.
The light chains are filtered by the glomerulus. The filtered light chains are reabsorbed by the proximal tubular cells and catabolized by the lysosomal enzymes of the proximal renal tubular cells. Light chains appear in urine when there is markedly increased production of light chains and the ability of the proximal tubules to reabsorb the light chains is exceeded or when the proximal tubular cells are damaged.
A discrepancy between the urine dipstick test for protein and the findings from 24 hour urine protein excretion suggest the possibility of light chain proteinuria (Dipstick methods detect only albumin and they don't detect globulins). Therefore, the sulphosalicilic acid (SSA) test for urine protein should be performed to detect the light chain proteins in urine. Urine Immunoelectrophoresis using anti kappa and anti lambda sera identify the presence and nature of the light chains in urine.
The light chain polypeptides have a MW of 22, 000 KD. The kappa light chains usually occur as monomers (MW 22, 000) and hence are small enough to be filtered through the glomerulus. But lambda light chains usually exist as dimers (MW 44, 000) and hence are less likely to be filtered and appear in urine. [At times, the light chains may exist as tetramers (MW 88, 000), in which case, they are not filtered by the glomerulus and don't appear in the urine. Such patients may have light chain protinemia without light chain proteinuria.]
An individual with light chain proteinuria may live without any symptoms or the light chains may damage the kidney and cause proximal tubular dysfunction, light chain deposition disease (LCDD), cast nephropathy, AL amyloidosis, acute renal failure, or chronic renal failure.
ja. Proximal tubular dysfunction (Fanconi syndrome):
Fanconi syndrome is a generalized dysfunction of the proximal renal tubule. Fanconi syndrome may occur as a hereditary disorder (in children) or as an acquired form in adults. Acquired form in adults is usually associated with paraproteinemias. Increased concentration of light chains exerts a toxic effect on renal tubular functions. Depending on the site of toxic effects, it may result in Fanconi syndrome or distal renal tubular acidosis, or nephrogenic diabetes insipidus.
ii. Cast nephropathy (myeloma kidney):
About 50 percent of multiple myeloma patients die of renal failure. Myeloma kidney is one of the causes of renal failure in multiple myeloma. Protein casts obstructing the distal tubules and collecting tubules are observed in myeloma kidney.
iii. Light chain deposition disease (LCDD):
90 percent of patients with LCDD have renal involvement. Nephrotic syndrome and renal impairment are the usual presenting features. 20 percent of patients have microscopic hematuria. Renal biopsy shows a ribbonlike thickening of the renal tubular basement membrane due to light chain deposition. Immunofluorescence microscopy reveals deposition of monoclonal light chains. LCDD associated with multiple myeloma has a poor prognosis and the patients rapidly progress to ESRD.
Waldenstrom's Macroglobulinemia:
The hyperviscosity syndrome of Waldenstrom's macroglobulinemia may compromise the renal blood flow and GFR. Direct renal involvement is rare; yet, large amorphous deposits of eosinophilic material may occur in the glomerular capillaries.
Renal Involvement in Infectious Diseases:
HIV-Associated Nephropathy:
Renal disease is relatively a common complication in patients with HIV infection. Renal disease can arise either from the direct HIV infection of kidneys or from the side-effects of drugs used to treat the HIV infection. Patients with HIV infection are at risk for developing prerenal azotemia due to volume depletion resulting from salt wasting, poor nutrition, nausea, or vomiting.
The term HIV-associated nephropathy (HIVAN; formerly known as AIDS-associated nephropathy) consists of the following five features:
1. Proteinuria
2. Azotemia
3. Normal-to-large kidneys on ultrascan imaging.
4. Normal blood pressure.
5. Focal segmental glomerulosclerosis in renal biopsy. In situ hybridization and polymerase chain reaction
(PGR) assays detect HIV-1 DNA and mRNA, which suggest that renal glomerular and tubular epithelial cells are productively infected by HIV-1. But the mechanism of renal damage in HIVAN is not known. Light microscopic findings of renal biopsy tissue are diagnostic in most cases; the glomerular capillary tuft is collapsed and may be segmentally or globally sclerosed; visceral epithelial cells are hypertrophied and form a characteristic pseudocrescent in the Bowman space.
Tubulointerstitial scarring, atrophy, and marked dilatation of the tubules (microcystic dilatation) are usually present. IFM reveals positive staining for albumin and IgG in the epithelial cells, and IgM, C3, and, occasionally IgA in the mesangial or sclerotic areas. EM shows wrinkling of the basement membrane, epithelial cell proliferation, and focal foot process effacement. Tubuloreticular structures in the glomerular endothelial cells consisting of ribonucleoprotein and membrane is highly predictive of HIVAN.
HIVAN accounts for 10 percent of new ESRD cases in US and most patients with HIVAN are young black males. The male to female ratio of HIVAN is 10:1 and the mean age of persons with HIVAN is 33 years.
HIV patients present with a nephrotic syndrome consisting of nephrotic-range proteinuria (> 3.5 gm/dl), azotemia, and hypoalbuminemia. The CD 4 count is usually below 200 cells/^.l. Patients with HIVAN are not usually hypertensive, even in the face of renal insufficiency. The urinalysis reveals proteinuria, microhematuria, leukocytes, hyaline casts, and oval fat bodies, but no cellular casts. Serum complement levels are normal. Renal biopsy is required to differentiate HIVAN from other forms of renal diseases (such as immune complex GN, IgA nephritis). The renal biopsy is usually obtained if the daily protein excretion is greater than 1 gram.
Patients with HIVAN rapidly progress to renal failure and ESRD, leading to death. However, treatment with HAART has changed the natural course of HIV disease and retarded the progression of renal disease. HIVAN should be considered in patients who are seropositive for HIV with proteinuria.
Hepatitis B Virus:
The glomerular lesions associated with hepatitis B virus (HBV) infection (Ghapter 34) include membranous glomerulopathy, MPGN, IgA nephropathy, essential mixed cryoglobulinemia, and polyarteritis nodosa. In Asia and Africa 80 to 100 percent of children and 30 to 45 percent of adults with membranous glomerulopathy have HBsAg in their circulation. HBV antigens have been identified in the renal immune deposits.
ja. HBV antigens might have been planted in the glomerulus and subsequently, circulating HBV antibodies bind to the HBV antigens and form in-situ immune complexes in the glomerulus.
ii. Circulating immune complexes containing HBV antigen might have been deposited in the glomerulus. The patients present with nephrotic syndrome and microscopic hematuria. Hypertension and renal impairment are rare. Ghronic persistent or chronic active hepatitis is the most common associated hepatic lesion. Children with HBV-associated membranous glomerulonephritis have a good prognosis and almost two thirds enter spontaneous remission within 3 years. However, 30 percent of adults develop progressive renal failure within 5 years.
Steroids and cytotoxic drugs are contraindicated, since they may lead to increased viral replication and worsen the liver disease. IFNα may reduce proteinuria and stabilize renal functions in patients with progressive disease.
Hepatitis C Virus:
Approximately 30 percent of patients with chronic HGV infection have abnormal urinary sediment. Hepatitis C virus (HGV) should be considered in all patients with cryoglobulinemic proliferative glomerulopathy, MPGN, and membranous glomerulopathy. HGV infection accounts for 10 to 20 percent of type 1 MPGN and is a major cause of essential mixed cryoglobulinemia.
ja. Most patients with HCV present with nephrotic syndrome and microscopic hematuria; they may have red blood cell casts in the urine.
ii. Liver function tests are usually abnormal.
iii. C3 levels are decreased.
iv. Patients are positive for anti-HCV antibodies and viral RNA is detectable in blood and cryoglobulins.
v. Renal biopsy reveals MPGN type I, and IgG, IgM, C3, and / or cryoglobulin deposits.
IFNα therapy clears antigenemia, lower cryoglobulin levels, and stabilizes the renal disease. But after discontinuation of therapy, relapse usually occurs.
Nonstreptococcal Infections Associated witli Glomerulonephritis:
The renal glomeruli may be affected during infections by the following mechanisms.
1. Circulating infectious agent-antibody complexes (circulating immune complexes) deposit in the glomerulus and activate the complement proteins, which in turn lead to the accumulation of leukocytes and platelets within the glomeruli and result in inflammation.
2. The infectious agents planted in the glomeruli may bind to circulating antibodies specific to the infectious agent and form in situ immune complexes; and, consequently, complement is activated, which in turn lead to inflammation.
3. The infection in an individual may lead to an autoimmune reaction against the glomerular antigens. The clinical presentation of infections associated with glomerulonephritis may vary from asymptomatic hematuria to full blown acute nephritic syndrome consisting of proteinuria, edema, hypertension, and renal failure.
Acute immune complex GN can occur in bacterial, viral, fungal, and parasitic infections.
ja. Diffuse proliferative immune complex GN is a well known complication of acute and subacute bacterial endocarditis and it is usually associated with hypocomplementemia. Eradication of cardiac lesion leads to the restoration of glomerular lesions.
ii. Shunt nephritis is a syndrome characterized by immune complex GN secondary to infection of ventricular shunts in hydrocephalus children. The most common bacteria of involved in shunt nephritis are coagulase negative staphylococcus.
Table 35.1: Infections causing glomerulonepliritis
Bakteria:
Subacute bacterial endocarditis (Staphylococcus aureus is the most common bacteria), bacterial shunt infections, bacterial visceral (abdominal, pulmonary, retroperitoneal) abscesses, sepsis. Salmonella typhi, secondary syphilis (Treponema pallidum), meningococcemia, methicillin- resistant Staphylococcus aureus (MRSA).
Virus:
Hepatitis B virus. Hepatitis C virus, HIV, cytomegalovirus, parvovirus B19, hanta virus, mumps virus, measles virus, varicalla virus, ECHO viruses, Coxsakie virus.
Parasites:
Malarial parasites. Schistosomes, Leishmanial organisms, filarial worms. Toxoplasma gondii, Echinococcus granulosus
Grzyb:
Aspergillus Postinfection glomerulonepritis that may occur during infections are given in Table 35.1.
Antitubular Basement Membrane Nephritis:
Primary antitubular basement membrane (anti-TBM) nephritis is an exceedingly rare disease with only few reports from the world literature. In 50 to 70 percent of patients, anti-TBM antibodies were demonstrated. Immunofluorescence staining of renal biopsy tissue revealed linear deposits of IgG in the TBM. Light microscopy finding was tubular epithelial injury with a mixed chronic inflammatory infiltrates.
Secondary forms of anti-TBM nephritis are mostly associated with anti- GBM nephritis.
T Lymphocyte-Mediated Tubulointerstitial Nephritis:
T lymphocyte-mediated tubulointerstitial nephritis may occur in the following conditions.
ja. Infections (bacterial, mycobacterial, viral, and fungal infections)
ii. Drug-induced
iii. Allograft rejection
iv. Sarcoidosis
Depending on the condition, the clinical presentation of T lymphocyte-mediated tubulointerstitial disease varies. In most of the cases, renal failure ensures. Light microscopy study of renal biopsy tissue shows interstitial inflammatory infiltrates. Immunofluorescenece and EM studies are not greatly helpful. Special stains and immunoperoxidase methods to identify infectious organisms may be helpful.
