Jaka jest różnica między zaburzeniem zachowania a opozycyjnym defiantem?
Problemy z prowadzeniem stanowią od jednej trzeciej do połowy wszystkich zgłoszeń do kliniki, a przewlekłe problemy z zachowaniem są pojedynczym najbardziej kosztownym zaburzeniem okresu dojrzewania z trzech powodów (Kazdin, 1995). Po pierwsze, nie reagują na tradycyjne indywidualne podejście do leczenia.
Dodatni wynik leczenia rutynowo wynosi od 20 do 40 procent. Po drugie, około 60% nastolatków z problemami w prowadzeniu ma złe prognozy.
Młodzież z przewlekłym zaburzeniem zachowania przechodzi w przestępczość dorosłych i rozwija antyspołeczne zaburzenia osobowości, problemy związane z alkoholem i różne problemy psychiczne. Mają też więcej problemów ze zdrowiem, wykształceniem, przystosowaniem zawodowym, stabilnością małżeńską i integracją społeczną.
Trzecią przyczyną problemów związanych z wysokimi kosztami prowadzenia jest fakt, że są one przekazywane między pokoleniami. Dorośli z historią zaburzeń zachowania dzieci z tyłu z szczególnie dużą przewagą trudności w zachowaniu.
Zachowanie zaburzeń i opozycyjnych zaburzeń niepokoju
Bill, lat 11, został skierowany przez swojego pracownika socjalnego na leczenie w następstwie incydentu, w którym zaatakował sąsiadów, wspinając się na dach swojego domu i rzucając w nich kamieniami i kamieniami.
Miał także wiele innych problemów, według dyrektora szkoły, w tym akademickie słabe wyniki, trudności w utrzymaniu przyjaźni w szkole i powtarzającą się nieobecność w szkole. Palił, od czasu do czasu pił alkohol i ukradał pieniądze i towary sąsiadom.
Jego problemy były długotrwałe, ale nasiliły się w ciągu sześciu miesięcy poprzedzających skierowanie. W tym czasie jego ojciec, Paul, został uwięziony za gwałcenie młodej dziewczyny w małej wiejskiej wiosce, w której mieszkała rodzina.
Historia rodzinna:
Bill był jednym z pięciu chłopców, którzy mieszkali wraz z matką, Ritą, w momencie skierowania. Rodzina żyła w stosunkowo chaotycznych okolicznościach. Przed uwięzieniem Pawła, bunt dzieci i łamanie zasad, szczególnie Billa, były kontrolowane przez strach przed fizyczną karą ze strony ojca.
Od czasu uwięzienia, było kilka przepisów obowiązujących w domu, a te były wdrażane niekonsekwentnie, więc wszystkie dzieci wykazywały problemy z zachowaniem, ale Bill był zdecydowanie najgorszy. Rita wypracowała intensywne wzorce koercyjnych interakcji z Billem i Johnem (drugim najstarszym).
Oprócz problemów związanych z rodzicielstwem, nie było również żadnych procedur, które pozwalałyby płacić rachunki, kupowano jedzenie, myto, praca domowa zakończona, regularne posiłki i czas snu.
Rita wspierała rodzinę wypłatami z opieki społecznej i pieniędzmi zarobionymi nielegalnie z pracy w gospodarstwie rolnym. Pomimo rodzinnego chaosu była bardzo przywiązana do swoich dzieci i czasami udawała, że pracują z nią, zamiast wysyłać je do szkoły, ponieważ lubi ich towarzystwo.
Podczas wstępnego wywiadu Rita powiedziała, że "jej nerwy były w strzępach". Od czasu do czasu bawiła się z psychiatrą w leczeniu farmakologicznym depresji. Od dawna miała problemy z zachowaniem i regulacją nastroju, zaczynając od wczesnego dzieciństwa.
W szczególności miała sprzeczne relacje z matką i ojcem, które charakteryzowały się koercyjnymi cyklami interakcji. W szkole miała problemy akademickie i problemy z rówieśnikami.
Rita została wykluczona przez własną rodzinę, gdy wyszła za mąż za Paula, którego uważali za nieodpowiedniego partnera, ponieważ miał wiele wcześniejszych wyroków skazujących za kradzież i napaść. Rodzina Paula nigdy nie zaakceptowała Rity, ponieważ sądzili, że ma "pomysły ponad swoją stacją".
Rodzice Rity i Paul byli w ciągłym konflikcie, a każda rodzina obwiniała innych o chaotyczną sytuację, w której znaleźli się Paul i Rita. Rita została również skazana na ostracyzm przez społeczność wiejską, w której mieszkała. Społeczność oskarżyła ją o to, że doprowadziła swojego męża do popełnienia gwałtu.
Paul, ojciec, miał również długotrwałe trudności. Jego problemy z zachowaniem zaczęły się w połowie dzieciństwa. Był najstarszym z czterech braci, z których wszyscy rozwinęli problemy związane z prowadzeniem się, ale jego były zdecydowanie najcięższe. Miał historię angażowania się w agresywne wymiany, które często przeradzały się w przemoc.
On i jego matka zaangażowali się w koercyjne wzorce interakcji od najmłodszych lat. Rozwinął podobne wzorce interakcji w szkole ze swoimi nauczycielami, w pracy z różnymi brygadzistami, a także w związku z Ritą. Miał daleką i oderwaną więź z ojcem.
Historia rozwoju:
Z historii rozwoju Billa było jasne, że był on dzieckiem o trudnym temperamencie, który nie rozwijał łatwo nawyku spania i karmienia oraz reagował intensywnie i negatywnie na nowe sytuacje.
Jego rozwój języka był opóźniony i od pierwszych lat w szkole wykazywał trudności akademickie. Z drugiej strony, Bill miał silne poczucie lojalności rodzinnej wobec swoich braci i rodziców i nie chciał, aby rodzina się rozdzieliła.
Ocena psychometryczna:
Z list kontrolnych zachowania dziecka wypełnionych przez Ritę było jasne, że Bill i jego trzej bracia mieli klinicznie istotne problemy z prowadzeniem i że Bill był zdecydowanie najbardziej ekstremalny. Podobny wzorzec pojawił się na listach kontrolnych zachowań wypełnianych przez nauczycieli chłopców.
Psychometryczna ocena zdolności i osiągnięć Billa wykazała, że był on normalnej inteligencji, ale jego osiągnięcia w czytaniu, pisowni i arytmetyce spadały poniżej dziesiątego centyla. Z jego subtestowego profilu na instrumentach psychometrycznych wywnioskowano, że rozbieżność pomiędzy osiągnięciami a zdolnościami wynika z konkretnej niepełnosprawności uczącej się.
Świadectwo szkolne:
Dyrektor szkoły, do którego uczęszczał Bill i jego bracia, potwierdził, że Bill miał problemy akademickie, zachowania i osiągnięcia, ale był zaangażowany w konstruktywne kształcenie chłopców i zarządzanie ich postępowaniem i problemami z frekwencją. Dyrektor miał reputację (z której był bardzo dumny) ze względu na szczególne umiejętności w zarządzaniu dziećmi z problemami z zachowaniem.
Sformułowanie:
Bill był 11-letnim chłopcem z uporczywym i szerokim schematem problemów z zachowaniem zarówno w domu, jak i poza nim. Miał także specyficzne problemy z nauką i problemy z rówieśnikami.
Czynniki, które predysponowały Billa do rozwoju tych problemów, obejmowały trudny temperament, opóźnienie rozwoju języka i ekspozycję na kryminalną ojcostwo, matczyną depresję i chaotyczne środowisko rodzinne.
Więzienie ojca na sześć miesięcy przed skierowaniem doprowadziło do nasilenia problemów z zachowaniem Billa. Problemy z zachowaniem zostały utrzymane w momencie skierowania przez zaangażowanie w przymusowe wzorce interakcji z matką i nauczycielami; odrzucenie Billa przez rówieśników w szkole; i izolacja jego rodziny przez dalszą rodzinę i społeczność.
Czynniki ochronne w tym przypadku obejmowały chęć matki do utrzymania opieki nad dziećmi, a nie do przyjęcia do pieczy zastępczej; poczucie lojalności rodzinnej dzieci; oraz zobowiązanie szkoły do zachowania chłopców i radzenia sobie z nimi, zamiast wyłączania ich z powodu wagarowania i niewłaściwego postępowania.
Leczenie:
Plan leczenia obejmował w tym przypadku multisystemowy program interwencji. Matka została przeszkolona w zakresie behawioralnych umiejętności rodzicielskich. Przeprowadzono serię spotkań między nauczycielem, matką i pracownikiem socjalnym w celu opracowania i wdrożenia planu zapewniającego regularne uczęszczanie do szkoły.
Okazjonalna opieka zastępcza została zorganizowana dla Billa i Johna (drugi najstarszy) w celu zmniejszenia stresu u Rity. Dla Billa zapewniono szkolenie w zakresie umiejętności społecznych, aby pomóc mu radzić sobie z problemami z rówieśnikami.