Anemia aplastyczna: zespół niewydolności szpiku kostnego
Niedokrwistość aplastyczna: zespół niewydolności szpiku kostnego!
Niedokrwistość aplastyczna jest zespołem niewydolności szpiku kostnego, charakteryzującym się obwodową pancytopenią i hipoplazją szpiku kostnego. Chauffard w 1904 r. Nazwał to zaburzenie niedokrwistością aplastyczną.
Niedokrwistość aplastyczna, zespół mielodysplastyczny (MDS) i czysta aplazja krwinek czerwonych to niedokrwistość niedoboru proliferacyjnego związana z uszkodzeniem szpiku kostnego. U niektórych pacjentów wyraźne rozróżnienie między niedokrwistością aplastyczną, MDS i PNH może nie być możliwe.
Niedokrwistość aplastyczna może być wrodzona lub nabyta [idiopatyczne, infekcje (wirusy zapalenia wątroby, EBV, HIV, parwowirusy, prątki), toksyczne narażenie na promieniowanie i chemikalia, leki, trans-fuzyjna choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi, PNH, ciąża, zapalenie fasoli eozynofilowej]. Ponad 80 procent przypadków zostało nabytych.
Aplasia jest główną konsekwencją związanej z transfuzją choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi, która może wystąpić po infuzji niepromienionych produktów krwiopochodnych pacjentom z niedoborem odporności. Niedokrwistość aplastyczna jest związana z eozynofilowym zapaleniem powięzi, rzadkim zespołem naczyniowo-kolagenowym.
Pancytopenia z hipopazją szpiku może wystąpić u pacjentów ze SLE. Pacjenci wstępnie zdiagnozowani jako PNH mogą później rozwinąć niedokrwistość aplastyczną; a pacjenci z początkową diagnozą niedokrwistości aplastycznej mogą rozwinąć hemolityczne PNH po odzyskaniu morfologii krwi.
Wirusowe zapalenie wątroby jest najczęstszą wcześniejszą infekcją niedokrwistości aplastycznej. Pacjenci z niewydolnością wątroby po przebytym zapaleniu wątroby to młodzi mężczyźni, którzy doszli do siebie po łagodnym zapaleniu wątroby wynoszącym od 1 do 2 miesięcy wcześniej. Pancytopenia u tych pacjentów jest bardzo ciężka. Zapalenie wątroby prawie zawsze jest nie-A, nie-B, nie-C i nie-G, i przypuszczalnie jeszcze niezidentyfikowanym wirusem.
Teoretycznie, niewydolność szpiku kostnego może wystąpić z powodu defektu lub uszkodzenia (1) komórek macierzystych szpiku lub (2) mikrośrodowiska szpiku kostnego lub (3) obu. Szpik kostny pacjentów z niedokrwistością aplastyczną pozbawiony jest elementów hematopoetycznych. Cytometria Flo ujawnia, że populacja komórek CD34 (która zawiera komórki macierzyste i wcześnie zaangażowane komórki progenitorowe) jest znacznie zmniejszona.
Hodowla in vitro krwiotwórczych komórek progenitorowych ujawnia głęboką utratę funkcjonalną; ponadto komórki nie reagują na nawet bardzo wysokie poziomy czynników wzrostu. Komórki zrębu w środowisku szpiku kostnego są normalnie funkcjonalne, włącznie z wytwarzaniem czynnika wzrostu.
Obserwacje kliniczne i laboratoryjne sugerują, że mechanizm autoimmunologiczny jest jedną z przyczyn nabytej niedokrwistości aplastycznej. Jednak środki odpowiedzialne za indukcję odpowiedzi autoimmunologicznej nie są znane. Rozszerzona populacja komórek cytotoksycznych CD8 + i HLA-DR + jest wykrywalna zarówno w szpiku kostnym, jak i krwi obwodowej pacjentów z niedokrwistością aplastyczną.
Hamujące cytokiny (takie jak IFNγ i TNF) wytwarzane przez te cytotoksyczne komórki T są zdolne do hamowania wzrostu komórek progenitorowych; te cytokiny również wpływają na mitozę i indukują apoptozę komórek progenitorowych za pośrednictwem Fas. Te cytokiny indukują również syntazę tlenku azotu i wytwarzanie kwasu azotowego przez komórki szpiku, które przyczyniają się do cytotoksyczności i eliminacji komórek hematopoetycznych za pośrednictwem układu immunologicznego.
Komórki krwi i szpiku kostnego pacjentów z niedokrwistością aplastyczną mogą tłumić normalny wzrost krwiotwórczych komórek progenitorowych. Liczba aktywowanych cytotoksycznych komórek T jest zwiększona u pacjentów z niedokrwistością aplastyczną, a skuteczna immunoterapia zmniejsza liczbę aktywowanych cytotoksycznych komórek T. Istnieją dowody sugerujące dominującą odpowiedź immunologiczną T H1 (z wytwarzaniem IFNγ, IL-2 i TNF) u pacjentów z niedokrwistością aplastyczną. IFNγ i TNF indukują ekspresję Fas na komórkach CD34 i prowadzą do apoptycznej śmierci komórek CD34 w szpiku kostnym, a cytokiny uwalniane przez cytotoksyczne komórki T mogą powodować zniszczenie komórek macierzystych.
Funkcja szpiku wyzdrowiała u niektórych pacjentów, którzy byli przygotowani do przeszczepienia szpiku kostnego za pomocą anty limfocytoglobuliny; ta obserwacja sugerowała, że niedokrwistość aplastyczna może być zależna od układu odpornościowego. Hipoteza z udziałem układu odpornościowego była zgodna z obserwacją częstych niepowodzeń prostego przeszczepu szpiku kostnego z syngenicznego bliźniaka bez warunkowej chemioterapii cytotoksycznej.
Niedokrwistość aplastyczna występuje we wszystkich grupach wiekowych i dotyczy obu płci. Maksymalna częstość występowania choroby występuje między 20 a 25 rokiem życia, a także u osób w wieku powyżej 60 lat.
Funkcje kliniczne:
Objawy niedokrwistości aplastycznej odnoszą się do zmniejszonej produkcji erytrocytów, białych krwinek i płytek krwi. Początek jest podstępny lub nagły, a początkowe objawy dotyczą anemii i krwawienia. Neutropenia powoduje jawne infekcje, nawracające infekcje oraz owrzodzenia jamy ustnej i gardła. Infekcje i krwawienia są głównymi przyczynami zachorowalności i śmiertelności u pacjentów z niedokrwistością aplastyczną.
Badania laboratoryjne:
ja. CBC:
Obserwuje się pancytopenię (tj. Liczbę krwinek czerwonych, granulocytów, retikulocytów i płytek krwi). Skorygowana liczba retikulocytów jest jednolicie niska u pacjentów z niedokrwistością aplastyczną.
ii. Rozmaz krwi obwodowej jest często pomocny w rozwiązywaniu niedokrwistości aplastycznej z przyczyn naciekowych i dysplastycznych. Obecność niedojrzałych postaci szpikowych sugeruje białaczkę lub MDS. Obecność komórek łezki w mielofibrozie i jądrzastych RBC lub zmianach leukocytarno-sprężystych sugeruje zaburzenia naciekowe (wtórne).
Obecność nieprawidłowych płytek sugeruje zniszczenie obwodowe lub MDS. Pacjenci z MDS wykazują charakterystyczne nieprawidłowości, w tym krwinki czerwonokwitaniowe i granulocyty obojętnochłonne z hipo-granulacją, hipolobulacją lub jądrami apoptycznymi docierającymi do krawędzi cytoplazmy; monocyty są podobnie hypogranularne, a ich jądra mogą zawierać jąderka. Formy białaczkowe mogą wykazywać dowody wybuchów.
iii. Elektroforeza hemoglobiny może wykazywać podwyższony poziom hemoglobiny płodowej, a badanie grupy krwi może wykazać obecność antygenu czerwono-komórkowego; obie cechy sugerują erytropoezę stresu, którą obserwuje się w niedokrwistości aplastycznej i MDS.
iv. Testy czynnościowe wątroby, testy czynnościowe nerek i test Coombsa są niezbędne do ustalenia etiologii.
v. Testy serologiczne na infekcje HBV, HCV, EBV i HIV.
vi. Autoimmunologiczna ocena choroby na obecność choroby kolagenowo-naczyniowej.
vii. Test do wykrywania napadowej nocnej hemoglobinurii (test Ham / test hemolizy sacharozy / cytometria przepływowa do wykrywania antygenów CD55 i CD59 na RBC i granulocytach).
viii. Przeprowadzono inkubację Diepoxybutane w celu oceny złamania chromosomu w przypadku niedokrwistości Fanconiego.
IX. Testowanie zgodności tkankowej przeprowadza się tak wcześnie, jak to możliwe, aby można było wybrać odpowiedniego dawcę. Na wynik u pacjentki poddanej allogenicznemu przeszczepowi szpiku kostnego istotny wpływ ma zasięg wcześniejszych transfuzji; dlatego testy HLA powinny być wykonane jak najwcześniej.
x. Aspiracja szpiku kostnego i biopsja szpiku kostnego. Oprócz aspiracji szpiku kostnego wykonuje się również biopsję szpiku kostnego, co pozwala ocenić jakość komórkową szpiku kostnego zarówno jakościowo, jak i ilościowo.
Zarówno aspiracja szpiku kostnego, jak i próbki biopsji szpiku kostnego są hipo komórkowe. Aspiracja szpiku kostnego może wydawać się niedoborem komórkowym z przyczyn technicznych (takich jak rozcieńczenie krwią krwi obwodowej) lub mogą pojawić się komórki hiper komórkowe z powodu obszarów ogniskowych resztkowych hematopoezy. Dlatego biopsja szpiku stanowi lepsze pojęcie o komórkowości.
Szpik kostny ma niedobór komórek, jeśli jest mniej niż 30% komórkowy u osób w wieku poniżej 60 lat lub mniej niż 20% u osób w wieku powyżej 60 lat. Względne lub bezwzględne zwiększenie komórek tucznych można zobaczyć wokół hipoplastycznych spikul. Limfocyty szpiku większe niż 70 procent skorelowano ze złym rokowaniem w niedokrwistości aplastycznej. W anemii aplastycznej można zaobserwować pewną dyserotropezję z megaloblastozą.
Hodowla szpiku kostnego jest przydatna w diagnozowaniu prątków infekcji wirusowych; jednak wydajność jest niska. Histologicznie, szpik jest hipokomórkowy z zastąpieniem tłuszczu i względnie zwiększonymi elementami niehematagonicznymi, takimi jak komórki plazmatyczne i komórki tuczne. Konieczne jest staranne badanie w celu wykluczenia guza z przerzutami.
Leczenie:
Wsparcie transfuzji krwi jest potrzebne do ustalenia rozpoznania niedokrwistości aplastycznej i udostępnienia specyficznej terapii. Transfuzje krwi powinny być stosowane rozważnie u pacjentów, którzy mogą być leczeni za pomocą przeszczepu szpiku kostnego. Należy unikać transfuzji od członków rodziny z powodu możliwego uczulenia na antygeny tkanek nie-HLA dawcy.
Produkty krwiopochodne powinny zostać poddane leukoelektryczności w celu zapobiegania chorobie przeszczep przeciwko gospodarzowi u osób z chorobą przeszczepioną szpik kostny. Długotrwała neutropenia i zastosowane cewniki są ważnymi czynnikami ryzyka rozwoju zakażeń. Konieczne jest leczenie antybiotykami o szerokim spektrum działania.
HLA-dopasowany przeszczep szpiku kostnego dawcy-rodzeństwa jest wyborem leczenia dla pacjentów z ciężką niedokrwistością aplastyczną. Stosowany reżim kondycjonowania często obejmuje globulę przeciwgrzybiczą (ATG), cyklosporynę i cyklofosfamid. Jeśli dopasowany dawczyni z rodzeństwa do przeszczepienia szpiku kostnego nie jest dostępny lub jeśli pacjent ma więcej niż 60 lat, podaje się leczenie immunosupresyjne.
Jedna trzecia pacjentów z niedokrwistością aplastyczną nie reaguje na leczenie immunosupresyjne. Pacjenci, którzy reagują na immunosupresję, mają ryzyko nawrotu i późnych chorób klonalnych, takich jak PNH, zespół mielodisplasika i białaczka.
