Choroby zapalne jelit Leśniowskiego-Crohna: cechy kliniczne i leczenie

Choroby zapalne jelit Leśniowskiego-Crohna: cechy kliniczne i leczenie!

Zapalne choroby jelit (IBD) są chorobami idiopatycznymi, prawdopodobnie obejmującymi reakcję immunologiczną gospodarza na jego własny przewód pokarmowy. Choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie okrężnicy są dwoma głównymi IBD.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego ogranicza się do okrężnicy, podczas gdy choroba Leśniowskiego-Crohna obejmuje jakąkolwiek część przewodu żołądkowo-jelitowego od jamy ustnej do odbytu. Obie choroby mają intensywność woskowania i nasilenia.

Gdy pacjent jest aktywnie leczony objawowo (co wskazuje na znaczące zapalenie), uważa się, że choroba znajduje się w fazie aktywnej, a pacjent ma zaostrzenie IBD. Pacjent jest bezobjawowy, gdy stopień zapalenia jest mniejszy lub nieobecny i uważa się, że pacjent jest w stanie remisji.

Etiologia i patogeneza IBD nie są znane. IBD działa w rodzinach. Jeśli pacjent ma IBD, ryzyko na całe życie, że krewny pierwszego stopnia będzie miał IBD wynosi około 10 procent. Jeśli oboje rodzice mają IBD, każde dziecko ma 36 procent szans na zachorowanie na IBD. W bliźniaczych badaniach 67 procent bliźniąt jednojajowych jest zgodnych z chorobą Crohna, a 20 procent jest zgodnych z wrzodziejącym zapaleniem okrężnicy. Wśród bliźniąt dwuzygotycznych 8 procent jest zgodnych z chorobą Leśniowskiego-Crohna i żadne nie jest zgodne z wrzodziejącym zapaleniem okrężnicy. Istnieje genetyczna predyspozycja do rozwoju IBD i niektóre zdarzenia wyzwalające mogą być zaangażowane w aktywację układu odpornościowego.

IBD są zgrupowane pod jedną nazwą, ponieważ często występują razem u członków tej samej rodziny i są one czasami nieodróżnialne, gdy choroba jest ograniczona do jelita grubego.

Choroba Leśniowskiego-Crohna charakteryzuje się odpowiedzią TH1. Natomiast wrzodziejące zapalenie jelita grubego charakteryzuje się głównie reakcją TH1 w modelach zwierzęcych, ale odpowiedź TH2 we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego u ludzi jest kontrowersyjna. Odpowiedź TH1 charakteryzuje się sekrecją IL-2, IL-6, IL-8, IL-12, IFNγ i TNFα przez aktywowane komórki TH1. Dlatego obecnie badane są terapie mające na celu zakłócanie funkcji cytokin TH1, jak również inne podejścia, które zakłócają odpowiedzi immunologiczne.

Stosunek męskiego do żeńskiego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego wynosi 1: 1, a stosunek ten wynosi 1, 1-1, 8: 1 w chorobie Leśniowskiego-Crohna.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego różni się od choroby Crohna w następujących aspektach:

1. W przeciwieństwie do choroby Leśniowskiego-Crohna wrzodziejące zapalenie okrężnicy ogranicza się do okrężnicy i obejmuje głównie powierzchowną warstwę jelita. Ponadto zapalenie jest ciągłe i nie jest związane z ziarniniakami.

2. Istnieją dowody sugerujące, że wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest pośredniczone przez odpowiedź immunologiczną TH2, podczas gdy w chorobie Leśniowskiego-Crohna dominuje odpowiedź immunologiczna TH1. IL-5, cytokina TH1 jest wytwarzana we wrzodziejącym zapaleniu okrężnicy; jednak nie ma wzrostu produkcji IL-4, a rola odpowiedzi TH1 we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego jest niepewna.

3. Częstość występowania autoprzeciwciał jest większa we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego niż w chorobie Leśniowskiego-Crohna. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Crohna mają wiele cech podobnych do innych chorób. Konieczne jest połączenie obserwacji klinicznych, laboratoryjnych, histopatologicznych, radiograficznych i terapeutycznych w celu postawienia prawidłowej diagnozy. W 10 do 20 procent przypadków różnicowanie na wrzodziejące zapalenie okrężnicy lub chorobę Leśniowskiego-Crohna nie jest możliwe i nazywane są nieokreślonym zapaleniem okrężnicy.

Choroba Crohna:

Choroba Leśniowskiego-Crohna jest idiopatyczną, przewlekłą, przezścienną chorobą zapalną jelit, która może wpływać na dowolną część przewodu żołądkowo-jelitowego od jamy ustnej do odbytu. W większości przypadków bierze się pod uwagę jelito cienkie, w szczególności końcowe jelito kręte. Choroba ma długotrwały przebieg z rozbłyskami i remisjami.

W 1932 roku Crohn, Ginzber i Oppenheimer opisali tę chorobę w odcinku jelita krętego. Później zwrócono uwagę, że choroba może wpływać na dowolną część przewodu żołądkowo-jelitowego.

Przyczyna choroby Leśniowskiego-Crohna nie jest znana. Sugeruje się, że czynniki genetyczne, mikrobiologiczne, immunologiczne, środowiskowe, dietetyczne, naczyniowe i psychologiczne mogą być zaangażowane w chorobę Leśniowskiego-Crohna.

Początkowo zmiana jelita zaczyna się jako ogniskowy naciek zapalny wokół krypt błony śluzowej, a następnie owrzodzenie powierzchniowej błony śluzowej. Następnie komórki zapalne atakują głębokie warstwy i organizują się w nieseroskurczowe ziarniniaki. Ziarniniaki rozciągają się przez wszystkie warstwy ściany jelita i do krezki i regionalnych węzłów chłonnych. Jednak brak ziarniniaków nie wyklucza choroby Leśniowskiego-Crohna.

Zapalenie wszystkich warstw jelita powoduje pogrubienie jelit i zwężenie światła. Niedrożność jelit, przetoki, tworzenie ropnia, przywieranie i złe wchłanianie są powikłaniami choroby Leśniowskiego-Crohna.

Początkowo niedrożność jelit jest przerywana i często jest odwracalna z zachowawczymi środkami i czynnikami przeciwzapalnymi. Przy dalszym postępie niedrożność staje się przewlekła z powodu blizn, zwężenia światła i zwężenia. Enteroenteral, enterovaginal. Mogą rozwinąć się pęcherzyki i przetoki jelitowo-skórne.

Utrata powierzchni błony śluzowej prowadzi do nieprawidłowego wchłaniania. Mogą wystąpić powikłania okołoporodowe, takie jak przetoki odbytu, ropnie okołowiające i szczeliny odbytu.

Najczęstszymi miejscami choroby są: krętniczo-kątniczy obszar, następnie okrężnica, samo jelito cienkie, żołądek (rzadko) i usta. Przełyk rzadko występuje.

Oprócz zajęcia przewodu pokarmowego, choroba Leśniowskiego-Crohna może być związana z innymi objawami:

ja. Skóra:

Erythema nodosum, pioderma gangrenosum

ii. Stawy:

Asymetryczne zapalenie stawów

iii. Oko:

Zapalenie nadtwardówki, nawracające zapalenie tęczówki, zapalenie błony naczyniowej oka.

iv. Wątróbka:

Mogą wystąpić łagodne zapalenie spojówek, stwardniające zapalenie dróg żółciowych, autoimmunologiczne przewlekłe aktywne zapalenie wątroby i marskość wątroby lub proste zwiększenie poziomów enzymów. Te objawy często są równoległe do przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna i zwykle ustępują, gdy choroba Leśniowskiego-Crohna jest kontrolowana.

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa i zapalenie stawów krzyżowo może wystąpić wcześniej w chorobie Leśniowskiego-Crohna przez kilka lat i może utrzymywać się po chirurgicznej lub medycznej remisji choroby Leśniowskiego-Crohna.

Początek choroby Leśniowskiego-Crohna ma rozkład bimodalny; pierwszy pik występuje pomiędzy 15 a 30 lat, a drugi pik występuje między 60 a 80 lat.

Funkcje kliniczne:

Choroba Leśniowskiego-Crohna może objawiać się ostrym lub przewlekłym zapaleniem jelit. Objawy kliniczne choroby Leśniowskiego-Crohna zależą od miejsca, w którym znajduje się przewód żołądkowo-jelitowy.

Pacjenci z chorobą Leśniowskiego-Crohna mają objawy związane z przewlekłym procesem zapalnym w obrębie krętniczo-kątniczym. Zgłaszano niską gorączkę i utratę masy ciała. Pacjent może skarżyć się na skurcz lub stały, prawy dolny kwadrant lub ból związany z pępkiem. Jeśli okrężnica jest zaangażowana, ból brzucha może towarzyszyć śluzu, krwi i ropy w kale.

Biegunka jest charakterystyczną cechą aktywnej choroby Leśniowskiego-Crohna. Biegunka może być spowodowana nadmiernym rozrostem bakteryjnym w zastoju lub zespołem złego wchłaniania żółci z powodu chorego lub szanowanego końcowego odcinka jelita krętego lub zapaleniem jelit ze zmniejszoną absorpcją wody i zwiększonym wydzielaniem elektrolitów.

Pacjenci z chorobą Crohna mogą zgłaszać skargi sugerujące niedrożność jelit. Podobnie jak we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, w chorobie Leśniowskiego-Crohna mogą tworzyć się psudoproteiny.

W przeciwieństwie do wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, które prawie zawsze obejmuje odbytnicę, często nie wpływa na odbytnicę

Choroba Crohna. Choroba Leśniowskiego-Crohna jest podzielona na segmenty z pominięciem obszarów pośród chorych jelit.

Badania laboratoryjne:

ja. Obserwuje się cechy niedokrwistości. Niedokrwistość może wystąpić z powodu przewlekłego zapalenia jelit, złego wchłaniania witaminy B12 i kwasu foliowego lub przewlekłej utraty krwi.

ii. C reaktywne białka i poziomy orosomucoidów korelują z aktywnością choroby.

iii. ESR jest przydatny w ocenie aktywności choroby Crohna.

iv. Badanie stolca pod kątem pasożytów, komórek jajowych, krwi utajonej i toksyny Clostridium difficile.

v. Badania serologiczne

Sugeruje się, że pomocne są one przeciw różniczkowaniu choroby Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Przeciwciała przeciwjądrowe przeciw cytoplazmozie neutrofilowym (pANCA) i przeciw-Saccharomyces cerevisiae (drożdżowe) (ASCA) są pomocne w różnicowaniu choroby Crohna i wrzodziejącego zapalenia okrężnicy.

za. pANCA jest dodatnia w 60 do 70 procentach wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, podczas gdy tylko 5 do 10 procent patologii choroby Leśniowskiego-Crohna jest pANCA-pozytywna.

b. ASCA jest dodatni u 60 do 70 procent pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna, podczas gdy tylko 10 do 15 procent pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem okrężnicy jest pozytywnych dla ASCA.

Łączne wykrywanie pANCA i ASCA zasugerowano jako wartościowe w diagnozowaniu IBD. W jednym z raportów dodatni wynik badania pANCA z ASCA daje 57-procentową czułość i 97-procentową swoistość dla wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, natomiast negatywne wyniki badania PANCA z dodatnim wynikiem ASCA dają 49-procentową czułość i 97% swoistość dla choroby Crohna. Te dwa testy przeciwciał mogą pomóc w podjęciu decyzji, czy pacjent z nieokreślonym zapaleniem jelita grubego powinien zostać poddany znieczuleniu jelita krętego (IPAA), ponieważ pacjenci z dominującymi cechami choroby Leśniowskiego-Crohna często mają trudniejszy przebieg pooperacyjny.

iii. Górna endoskopia z biopsją jest przydatna w różnicowaniu zmiany Crohna od choroby wrzodowej. Aphthous lub małe powierzchowne owrzodzenia są widoczne w łagodnej chorobie Leśniowskiego-Crohna. W przypadku choroby aktywnej, gwiaździste owrzodzenia łączą się wzdłużnie i poprzecznie w celu wytyczenia wysp błony śluzowej, które często są histologicznie normalne. Ten brukowany wygląd jest charakterystyczny dla choroby Crohna, zarówno endoskopowo jak i radiografii barowej.

iv. Badania obrazowania.

Leczenie:

Przewlekła biegunka jest leczona loperamidem lub difenoksylatem z atropiną i nalewką z opium. Sulfasalazyna jest użyteczna w chorobie okrężnicy, ponieważ aktywny składnik 5-aminosalicylowy jest uwalniany w jelicie grubym przez degradację bakteryjną macierzystego związku. Mesalamina uwalnia kwas 5-aminosalicylowy w dystalnym jelicie cienkim, a zatem jest bardziej przydatna w chorobie Crohna w jelicie cienkim.

U pacjentów z ciężkimi objawami wskazany jest krótki czas podawania steroidów. Antybiotyki są potrzebne, jeśli podejrzewa się infekcje. Środki immunosupresyjne, takie jak azatiopryna lub 6-merkaptopuryna, są użyteczne, gdy usuwanie steroidów jest trudne. Takrolimus i mykofenolan mofetylu są innymi środkami stosowanymi w leczeniu choroby Leśniowskiego-Crohna. W przypadku niepowodzenia leczenia medycznego wskazana jest chirurgiczna resekcja zapalenia jelit z przywróceniem ciągłości. Leczenie chirurgiczne jest potrzebne u pacjentów z przetokami i ropniami.

Terapia anty-TNFα:

TNFα jest ważną cytokiną zaangażowaną w zapalenie jelit w nieswoistych zapaleniach jelit. TNFα znaleziono w błonie śluzowej jelit i stolcach pacjentów z chorobą Crohna i wrzodziejącym zapaleniem okrężnicy. TNFα odgrywa ważną rolę w inicjowaniu i utrzymywaniu procesu zapalnego u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna i innymi chorobami, w tym reumatoidalnym zapaleniem stawów.

ja. Infliksymab okazuje się obiecujący w chorobie Leśniowskiego-Crohna. W jednym z badań 65% opornych na leczenie przypadków choroby Leśniowskiego-Crohna reagowało dobrze z infliksymabem, a jedna trzecia miała całkowitą remisję. Pacjenci, u których wystąpił nawrót po początkowej odpowiedzi, odpowiedzieli na dalszą terapię infliksymabem. Infliksymab jest skuteczny u pacjentów, u których występują oporne na leczenie przetoki okołowowo-skórne. Infliksymab został zatwierdzony do leczenia dwóch stanów w chorobie Leśniowskiego-Crohna. 1. Terapia z zastosowaniem pojedynczej dawki u pacjentów z umiarkowaną do ciężkiej chorobą Leśniowskiego-Crohna oporną na konwencjonalne leczenie. 2. Terapia trój dawkowa dla pacjentów z aktywnie odprowadzającymi zewnętrznymi przetokami.

ii. CDP571 i etanercept są innymi środkami przeciw TNFα w badaniach klinicznych u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna.

iii. Talidomid przyspiesza degradację mRNA TNFα. Trwają badania kliniczne w celu oceny przydatności talidomidu w leczeniu choroby Leśniowskiego-Crohna.

Antysensowny oligonukleotyd ISIS2302 celuje w informacyjny RNA i hamuje ekspresję indukowanej przez cytokiny międzykomórkowej cząsteczki adhezyjnej-1 (ICAM-1). ICAM-1 ułatwia emigrację leukocytów ze statków w odpowiedzi na bodźce zapalne. ICAM-1 ulega ekspresji w tkankach pacjentów z IBD. Blokowanie ekspresji ICAM-1 jest innym podejściem, które jest obecnie badane w leczeniu IBD.

Przeciwciało przeciwko integrynie α4:

Naczyniowa cząsteczka adhezyjna-1 (VCAM-1) odgrywa ważną rolę w adhezji limfocytów i monocytów do śródbłonka, co prowadzi do wynaczynienia tych komórek. α4-Integryna jest podjednostką ligandu dla VCAM-1. Podawanie przeciwciała monoklonalnego anty-α4 integryny do bawełny-górnej-tamaryny może aktywnie łagodzić zapalenie jelita grubego.