DM: Diabetes Mellitus Diseases
Diabetes mellitus (DM) to grupa chorób, w których poziom glukozy we krwi jest podwyższony z powodu niedostatecznego wydzielania insuliny i / lub nieprawidłowego działania insuliny.
Cukrzyca jest najczęstszym zespołem zaburzeń metabolizmu węglowodanów. Cukrzyca jest jedną z głównych przyczyn zachorowalności i śmiertelności ze względu na jej wpływ na rozwój chorób wzrokowych, nerek, neuropatycznych i sercowo-naczyniowych. W 1994 roku 1 na każde 7 dolarów opieki zdrowotnej w USA wydano na pacjentów z DM. Cukrzyca jest główną przyczyną ślepoty, schyłkowej niewydolności nerek i nie-traumatycznych amputacji kończyn dolnych.
Kryteria rozpoznania DM: Komisja ekspercka ds. Diagnozy i klasyfikacji cukrzycy (1999).
ja. Poziom glukozy we krwi na czczo większy lub równy 126 mg / dl (7, 0 mmol / L) co najmniej dwa razy jest diagnostyczny dla DM. Test ten należy wykonać po 8-godzinnym postu. [Normalny poziom glukozy we krwi na czczo jest niższy niż 110 mg / dl (6, 1 mmol / L), a normalny dwugodzinny poziom glukozy po posiłku wynosi mniej niż 140 mg / dl (7, 8 mmol / L)].
ii. Objawy hiperglikemii (np. Wielomocz, polidypsja, polifagia i niewyjaśniona utrata masy ciała) z przypadkowym poziomem glukozy we krwi większym lub równym 200 mg / dl (11, 1 mmol / L) również wystarczają do zdiagnozowania DM.
iii. Doustne testy tolerancji glukozy nie są zazwyczaj zalecane do rutynowego zastosowania klinicznego w diagnostyce DM. Test doustnej tolerancji glukozy jest wykonywany przy użyciu 75 g obciążenia glukozą. Dwugodzinny poziom glukozy po posiłku wynoszący 200 mg / dl (11, 1 mmol / L) lub wyższy jest diagnostyczny dla DM. (Światowa Organizacja Zdrowia, 1985).
iv. Badania przesiewowe na cukrzycę ciążową:
50 g doustnej glukozy podaje się po całonocnym poście. Jeśli godzinny poziom glukozy po obciążeniu wynosi 140 mg / dl (7, 8 mmol / L) lub wyższy, zaleca się wykonanie pełnego 100-godzinnego doustnego testu tolerancji glukozy. Cukrzycę ciążową rozpoznaje się, gdy kobieta osiągnęła lub przekroczyła dowolne dwa z następujących czterech poziomów glukozy w osoczu podczas testu 100 g: na czczo, 105 mg / dl; jedna godzina, 190 mg / dl; dwie godziny, 165 mg / dl; trzy godziny, 145 mg / dl.
Przed wykonaniem doustnego testu tolerancji glukozy, osoba powinna spożyć co najmniej 150 g / dzień węglowodanów przez trzy dni poprzedzające badanie, a test powinien być przeprowadzony po całonocnym poście. Osoba nie powinna spożywać jedzenia; pić herbatę, kawę lub alkohol; energicznie ćwiczyć; lub palić podczas testu.
Upośledzony metabolizm glukozy oznacza zaburzenia, w których homeostaza glukozy jest nienormalna, ale stężenia glukozy w surowicy nie są wystarczająco wysokie, aby można je było zaklasyfikować jako cukrzycę.
ja. Glukoza w osoczu na czczo:
> 110 mg / dl (6, 1 mmol / l), ale <126 mg / dl (7, 0 mmol / L).
ii. Dwugodzinna glikemia poposiłkowa:
Jest równy lub większy niż 140 mg / dl (7, 8 mmol / L), ale równy lub mniejszy niż 200 mg / dl (11, 1 mmol / L).
[Należy pamiętać, że wartości glikemii całkowitej mierzone za pomocą domowych urządzeń do monitorowania poziomu glukozy we krwi są o 10-15 procent niższe niż wartości glukozy w osoczu).
Klasyfikacja DM została przedstawiona w Tabeli 29.1. Najczęstszymi formami DM są DM typu I i DM 2 typu.
Cukrzyca typu I była nazywana cukrzycą typu młodzieńczego lub cukrzycą insulinozależną, ale terminy te nie są już stosowane. (Chociaż DM typu I występuje najczęściej u młodych ludzi, jego początek może wystąpić w każdym wieku, szczególnie w późnych latach 30. i na początku lat 40. Osoby z innymi postaciami DM również stosują terapię insulinową, a zatem określenie "insulino-zależne". "Jest mylące i nie powinno być używane.)
Typ 2 DM był w przeszłości określany jako DM o początku dojrzałym lub nieinsulinozależny. Chociaż wystąpienie DM typu 2 występuje najczęściej u osób starszych, może wystąpić w każdym wieku, w tym u dzieci. Ponadto wielu pacjentów z cukrzycą typu 2 stosuje terapię insulinową. Dlatego też nie stosuje się już określeń "DM o początku dorosłym i DM bez insuliny".
Tabela 29.1: Klasyfikacja cukrzycy
ja. Cukrzyca typu 1 (niszczenie komórek β, zwykle prowadzące do bezwzględnego niedoboru insuliny).
A. Immunizacja
B. Idiopatyczny
ii. Cukrzyca typu 2 (może obejmować głównie insulinooporność z względnym niedoborem insuliny do głównie defektu wydzielniczego z opornością na insulinę).
iii. Inne określone typy
A. Wady genetyczne funkcji komórek P
1. Chromosom 12, HNF, lα (MODY3)
2. Chromosom 7, glukokinaza (MODY2)
3. Chromosom 20, HNF-4α (MODYl)
4. Mitochondrialne DNA
5. Inne
B. Wady genetyczne w działaniu insuliny
1. Wpisz insulinooporność
2. Leprechaunism
3. Zespół Rabsona-Mendenhall
4. Lipoatroficzna cukrzyca
5. Inne
C. Choroby zewnątrzwydzielniczej trzustki
1. Zapalenie trzustki
2. Trauma / Pancreatectomy
3. Neoplazja
4. Mukowiscydoza
5. Hemochromatoza
6. Pankreatopatia włókniakowa
7. Inne
D. Endokrynopatie
1. Akromegalia
2. Zespół Cushinga
3. Glucagonoma
4. Pheochromocytoma
5. Nadczynność tarczycy
6. Somatostatinoma
7. Aldosteronoma
8. Inne
E. wywołane lekami lub chemikaliami
1. Vacor
2. Pentamidyna
3. Kwas nikotynowy
4. Glukokwoozy
5. Hormon tarczycy
6. Diazoksyd
7. Agoniści P-adrenergiczni
8. Tiazydy
9. Dilantin
10. a-Interferon
11.Inne
F. Infekcje
1. Wrodzona różyczka
2. Cytomegalovirus
3. Inne
G. Niezbyt częste formy cukrzycy z zajęciem układu immunologicznego
1. Zespół sztywno-osoby
2. Przeciwciała przeciwko receptorowi insuliny
3. Inne
H. Inne zespoły genetyczne czasami związane z cukrzycą
1. Zespół Downa
2. Zespół Klinefeltera
3. Zespół Turnera
4. Zespół Wolframa
5. Ataksja Friedreicha
6. Pląsawica Huntingtona
7. Zespół Laurence'a-Moon-Biedla
8. Dystrofia miotoniczna
9. Porfiria
10. Zespół Pradera-Williego
11. Inne
iv. Cukrzyca ciążowa.
Cukrzyca typu I:
W typie I DM komórki P trzustkowych komórek Langerhansa ulegają zniszczeniu, co powoduje niedobór wydzielania insuliny. Natomiast w DM typu II narządy docelowe są odporne na działanie insuliny.
Typ I DM stanowi około 10 procent wszystkich przypadków DM. Zwykle dochodzi do autoimmunologicznego niszczenia insuliny wytwarzającej komórki w wysepkach trzustkowych, co prowadzi do niedostatecznej produkcji insuliny.
Patogeneza DM typu 1:
Obecna koncepcja polega na tym, że typ DM rozwija się w wyniku synergistycznych efektów czynników genetycznych, środowiskowych i immunologicznych, które ostatecznie niszczą trzustkowe komórki β. Osoba z genetyczną podatnością na rozwój typu LA DM ma normalną masę trzustkowych komórek β przy urodzeniu.
Ze względu na atak autoimmunologiczny komórki β są stopniowo niszczone przez okres miesięcy do lat. Podczas początkowych etapów niszczenia komórek β osobnik może nie rozwinąć klinicznych cech cukrzycy, ponieważ pozostałe komórki p kompensują utratę zniszczonych komórek β.
Cechy cukrzycy nie stają się oczywiste, dopóki około 80 procent komórek β nie zostanie zniszczonych. W momencie, gdy pozostałe komórki β nie są w stanie wydzielać znaczącej insuliny, osoba rozwija kliniczne cechy cukrzycy. To, co inicjuje niszczenie komórek β, nie jest znane. Uważa się, że niektóre czynniki środowiskowe i infekcje wywołują reakcję autoimmunologiczną przeciwko komórkom β u osób podatnych genetycznie.
Czynniki genetyczne i DM 1 typu:
Zgodność DM typu I u bliźniąt jednojajowych mieści się w zakresie od 30 do 70 procent, co wskazuje, że potrzebne są dodatkowe czynniki do rozwoju DM. Haplotypy HLA DQAr0301, DQB1 * 0302 i DQAFSOl oraz DQB10201 mają silne powiązanie z DM typu 1.
Haplotypy te występują u 40% dzieci z cukrzycą typu I w porównaniu do 2% populacji normalnej w USA. Oprócz związku MHC klasy II, co najmniej 17 różnych loci genetycznych może przyczyniać się do podatności na DM typu 1. Przeciwnie, uważa się, że haplotyp DQA10102, DQB1 * 0602 zapewnia ochronę przed rozwojem DM typu 1, ponieważ ten haplotyp występuje w 20 procentach populacji USA, ale jest niezwykle rzadki u pacjentów z cukrzycą typu 1 (<1%).
Badania nieotyłych myszy z cukrzycą ze spontaniczną cukrzycą autoimmunologiczną sugerują, że zaburzenie ma podłoże genetyczne.
Czynniki autoimmunologiczne i DM 1 typu:
Wysepki trzustki w DM typu 1 infiltruje się limfocytami. Dokładny mechanizm niszczenia komórek β nie jest znany. Zniszczenie komórek β może obejmować tworzenie metabolitów tlenku azotu, apoptozę i niszczenie mediowane komórkami T za pośrednictwem cytotoksycznego. Uważa się, że przeciwciała komórek wysp trzustkowych nie są zaangażowane w niszczenie komórek β.
Docelowy antygen (y) komórek β trzustki, przeciwko którym skierowane są reakcje autoimmunologiczne, nie jest znany. Insulina, dekarboksylaza kwasu glutaminowego (GAD, enzym biosyntetyczny do neuroprzekaźnika GABA), ICA-512 / IA-2 i phogrin (białko granuli sekrecyjnej insuliny) mogą być docelowymi antygenami odpowiedzi autoimmunologicznych. Ale oprócz insuliny, inne autoantygeny nie są specyficzne dla komórek β trzustki (tj. Autoantygeny są również eksprymowane w innych typach komórek), w którym to przypadku należy również wpływać na inne typy komórek, które eksprymują auto antygeny; ale w DM wpływają same komórki β trzustki. Dlatego rola innych antygenów auto (z wyjątkiem insuliny) jako antygenów docelowych w DM jest niepewna.
Gdy pacjenci z DM typu 1 zostali przeszczepieni normalnymi komórkami wysepek trzustkowych, normalne transplantowane komórki wysp trzustkowych zostały również zniszczone w procesie autoimmunologicznym biorcy.
Czynniki środowiskowe i DM 1 typu:
Liczne antygeny środowiskowe (takie jak białka mleka krowiego, związki nitrozomocznikowe) zostały zaproponowane w celu wywołania procesu autoimmunologicznego u osób podatnych genetycznie. Dzieci karmione piersią charakteryzują się niższym ryzykiem cukrzycy typu 1 i istnieje bezpośredni związek między spożyciem mleka krowiego na osobę i zachorowalności na cukrzycę. Niektóre białka mleka krowiego (np. Albumina z surowicy bydlęcej) wykazują podobieństwo antygenowe do antygenu komórek wysepek. Jednak żadna nie została jednoznacznie powiązana z rozwojem DM typu 1.
Histopatologia dowodzi nacieku limfocytarnego w wysepkach trzustki, nawet przed stwierdzeniem nietolerancji glukozy. Ta zmiana zapalna postępuje, powodując apoptozę komórek β z atrofią i bliznowaceniem wysepek. Inne komórki autokrynne na wyspach funkcjonują normalnie. Badanie immunofluorescencji pokazuje ekspresję cząsteczek HLA-DR2 na powierzchni komórek i infiltrację limfocytów. Większość infiltrujących limfocytów to komórki CD8 + . Przeciwciała i składniki dopełniacza wykrywa się na powierzchni komórek β.
Hipoteza, że infekcje wirusowe mogą być odpowiedzialne za początkowe uszkodzenie, które może następnie doprowadzić do autoimmunologicznego ataku na komórki β, nie została jeszcze udowodniona. Istnieją jednak poszlaki wskazujące na występowanie infekcji wirusowych w rozwoju DM typu 1.
ja. Istnieją doniesienia o rozwoju DM typu I po zakażeniach wirusowych (takich jak wirus świnki, wirus cytomegalii, wirus grypy i wirus różyczki).
ii. Eksperymenty na zwierzętach sugerują związek między infekcjami wirusowymi a DM.
iii. Wirusy świnki, wirusy Coxsackie typu B3 i B4 oraz retrowirusy typu 3 mogą infekować i niszczyć komórki wysepek ludzkich in vitro.
iv. Podobieństwa sekwencji aminokwasowych istnieją między białkami wirusa coxsackie a auto-antygenem wysp trzustkowych i dekarboksylazą kwasu glutaminowego.
U pacjentów chorych na cukrzycę typu 1, markery zniszczenia komórek P często występują przed i w momencie wystąpienia DM.
1. Autoprzeciwciała przeciwko antygenowi komórek wysp trzustkowych 512 (ICA512). Pośrednia immunofluorescencyjna mikroskopia (IIFM) jest stosowana do wykrywania autoprzeciwciał komórek wysp trzustkowych, a zamrożone odcinki ludzkiej trzustki są wykorzystywane jako substraty tkankowe. Drobno ziarnista, cytoplazmatyczna fluorescencja jest widoczna we wszystkich trzustkowych komórkach wysp trzustkowych. 80 procent DM typu, 3-4 procent niecukrzycowych relacji pacjentów z cukrzycą typu I i 0, 5 procent klinicznie prawidłowych osobników jest pozytywnych dla autoprzeciwciał antygenem wywołującym wysepkę przez IIFM.
2. Autoprzeciwciała przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego (GAD65). Na podstawie masy cząsteczkowej istnieją dwa antygeny GAD, GAD65 i GAD67. GAD67 znajduje się głównie w komórkach wysp trzustkowych i ośrodkowego układu nerwowego (CNS). W OUN GAD działa jako enzym odpowiedzialny za tworzenie hamującego neuroprzekaźnika, kwasu y-aminomasłowego. Antygeny GAD67 są przeważnie obecne w nerwach obwodowych. Autoprzeciwciała przeciwko GAD są również związane z zespołem sztywnej osoby. Co ciekawe, wysoki odsetek pacjentów z zespołem sztywnej osoby ma również DM typu I.
3. Autoprzeciwciała insuliny (lAA).
4. Autoprzeciwciała przeciwko białku podobnemu do fosfatazy tyrozynowej IA-2 lub antygenowi 2 i 2β związanym z insulinomi (lA-2A i IA-2β A).
ICA-512 są autoprzeciwciałami do części antygenu IA-2, a IA-2b jest odrębnym, ale częściowo homologicznym antygenem. Obecność tych przeciwciał może pomóc w różnicowaniu DM typu I od innych typów DM we wczesnej fazie choroby. Jednakże brak tych przeciwciał u osobnika nie wyklucza diagnozy DM typu I. W badaniach rodzinnych wykrycie co najmniej dwóch z tych autoprzeciwciał wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju DM typu I.
Te testy przeciwciał są stosowane w badaniach wykrywania i profilaktyki DM typu I, ale ich stosowanie w rutynowym badaniu przesiewowym bezobjawowych osób nie jest obecnie zalecane. Testy nie zostały jeszcze ustandaryzowane, a wartości odcięcia dla testów nie są jeszcze ustalone.
Okres "prediabetes" u osobnika może trwać miesiące, lata lub dekady. Jest stopniowe i postępujące (3 zniszczenie komórek w okresie przedcukrzycowym, w okresie przedcukrzycowym ostra reakcja na insulinę na dożylną glukozę zwaną "uwalnianiem insuliny w pierwszej fazie", ulega depresji lub jej brakowi. (Brak odpowiedzi insuliny w pierwszej fazie obserwuje się również w innych postaciach DM), a ostatecznie u większości osób, z DM typu I, większość lub wszystkie komórki P ulegają zniszczeniu, co powoduje niewystarczające lub nieobecne wydzielanie insuliny, dlatego poziomy peptydu C i poziomy insuliny są bardzo niskie. lub niewykrywalne.
Typ I DM rozpoczyna się u dzieci w wieku 4 lat lub starszych, z najwyższą zapadalnością na początek w wieku 11-13 lat. Może również występować u dorosłych, zwłaszcza w późnych latach 30. i na początku lat 40., kiedy ma tendencję do mniej agresywnego (tj. Wczesnej hiperglikemii bez kwasicy ketonowej i stopniowego początku ketozy).
Funkcje kliniczne:
Czytelnikom zaleca się przeczytanie podręcznika medycyny w celu szczegółowego omówienia prezentacji klinicznej i leczenia DM. Najczęstsze objawy DM typu I to poliuria, polidypsja i polifagia. Początek choroby może być nagły po wystąpieniu infekcji. Pacjenci z typem I mogą występować z kwasicą ketonową, która może wystąpić de novo lub ze stresem związanym z chorobą lub operacją.
ja. Poliuria wynika z diurezy osmotycznej wtórnej do hiperglikemii. Pragnienie spowodowane jest stanem hiperosmolarnym i odwodnieniem.
ii. Utrata masy ciała przy normalnym lub zwiększonym apetycie wynika z wyczerpywania się wody i stanu katabolicznego ze zmniejszonym glikogenem, białkami i trójglicerydami.
iii. Nocne moczenie jest wtórne do wielomoczu i wskazuje na początek cukrzycy u małych dzieci.
iv. Niewyraźne widzenie wynika z hiperosmolarnego stanu soczewki i ciała szklistego. Glukoza i jej metabolity powodują rozszerzenie soczewki i zmianę jej normalnej długości ogniskowej.
v. Nudności, dyskomfort lub ból brzucha i zmiany w jelitach mogą towarzyszyć ostrej cukrzycowej kwasicy ketonowej (DKA). Ostra stłuszczona wątroba może prowadzić do poszerzenia torebki wątrobowej, powodując ból prawego górnego kwadrantu.
vi. Neuropatia obwodowa objawia się drętwieniem i mrowieniem w obu dłoniach i stopach w rękawicy i modelu z pończochami. Neuropatia obwodowa ma charakter dwustronny, symetryczny i wstępujący. Częstość występowania DM typu 1 jest zwiększona u pacjentów z innymi chorobami autoimmunologicznymi, takimi jak choroba Gravesa-Basedowa, zapalenie tarczycy Hashimoto i choroba Addisona.
Typ I DM wiąże się z wysoką zachorowalnością i przedwczesną umieralnością z powodu powikłań DM. Pacjenci mają zwiększone ryzyko rozwoju choroby niedokrwiennej serca, chorób naczyń mózgowych, chorób naczyń obwodowych z gangreną kończyn dolnych, przewlekłej choroby nerek, obniżonej ostrości wzroku i ślepoty oraz neuropatii autonomicznej i obwodowej.
Próby prewencji DM 1 typu:
Wiele metod interwencji skutecznie opóźniło lub uniemożliwiło rozwój cukrzycy w modelach zwierzęcych. Ale metody interwencyjne jak dotąd nie przyniosły rezultatów u ludzi. Obecnie wiele klinicznych prób interwencyjnych jest w toku.
Badanie Diabetes Prevention typu 1 jest prowadzone w celu ustalenia, czy leczenie insuliną u krewnych bez cukrzycy zapobiega lub opóźnia wystąpienie klinicznej cukrzycy. Osoby o wysokim ryzyku (> 50% 5-letnie ryzyko) otrzymują roczny 4-dniowy dożylny wlew insuliny, a następnie dwa razy na dobę małe dawki podskórnych wstrzyknięć insuliny ultralente. Pacjenci z średnim ryzykiem (25-50% 5-letnie ryzyko) otrzymują insulinę doustną.
Europejska próba interwencji na nikotynamid z powodu cukrzycy (ENDIT) rozwiąże kwestię, czy nikotynamid obniży tempo progresji cukrzycy u krewnych. Próba ograniczenia cukrzycy w zagrożeniu genetycznym (TRIGR) ma na celu ustalenie, czy genetycznie zagrożone niemowlęta, które nie są narażone na krowie mleko przez pierwsze 6 miesięcy życia, będą chronione przed rozwojem cukrzycy.
W Finlandii i Australii prowadzone są obecnie próby stosowania insuliny wziewnej w zapobieganiu rozwojowi cukrzycy.
Cukrzyca typu 2:
Cukrzyca typu 2 jest najczęstszym typem DM. Około 90 procent amerykańskich diabetyków to typ 2. Typ 2 DM nie jest chorobą autoimmunologiczną, a zatem testowanie przeciwciał nie jest opłacalne. Typ 2 DM jest heterogennym zaburzeniem o złożonej etiologii, która rozwija się w odpowiedzi na wpływy genetyczne i środowiskowe. Zarówno insulinooporność, jak i nieprawidłowe wydzielanie insuliny występują u pacjentów z cukrzycą typu II. Większość badań sugeruje, że insulinooporność poprzedza defekty sekrecyjne insuliny, chociaż istnieją kontrowersje w odniesieniu do tej sugestii.
Ta choroba jest rodzinna, ale podstawowe defekty genetyczne nie zostały jeszcze ustalone. Czynnikami ryzyka DM typu II są: otyłość, siedzący tryb życia, wywiad rodzinny, zaawansowany wiek, cukrzyca ciążowa, upośledzony metabolizm glukozy, nadciśnienie tętnicze lub dyslipidemia (poziom cholesterolu HDL <35 mg / dl [0, 9 mmol / L] i / lub poziom triglicerydów > 250 mg / dL (2, 28 mmol / L)).
Typ II DM ma silny składnik genetyczny, chociaż genów, które predysponują do tej choroby nie zostały jeszcze zidentyfikowane. Różne genetyczne loci przyczyniają się do podatności na rozwój cukrzycy typu II. U osób podatnych genetycznie czynniki środowiskowe (takie jak odżywianie i aktywność fizyczna) modulują ostateczną ekspresję choroby.
Zgodność DM typu 2 u bliźniąt jednojajowych wynosi od 70 do 90 procent. Dziecko rodzica z DM typu II ma zwiększone ryzyko rozwoju DM typu II. Jeśli oboje rodzice mają DM typu II, ryzyko rozwoju ich dziecka typu II wynosi 40 procent.
Istnieją trzy nieprawidłowości w DM typu II, upośledzone wydzielanie insuliny, oporność na insulinę obwodową i nadmierne wytwarzanie glukozy w wątrobie. Otyłość, szczególnie trzewna lub centralna, występuje bardzo często w cukrzycy typu II. Wielu diabetyków typu 2 można skutecznie leczyć dietą, ćwiczeniami i doustnymi środkami kontrolującymi glikemię. Niektórzy chorzy na cukrzycę typu 2 wymagają leczenia insuliną
W przeciwieństwie do pacjentów z typem I, pacjenci II typu nie są całkowicie zależni od insuliny przez całe życie. Jednak wielu pacjentów z cukrzycą typu II ostatecznie leczonych jest insuliną. Ważne jest, aby odróżnić typ I od pacjentów z cukrzycą typu 2. Pacjenci typu I wymagają egzogennej insuliny, aby zapobiec kwasicy ketonowej. Natomiast pacjenci typu II mogą być na ogół dobrze leczeni doustnymi lekami.
Immunologiczne reakcje na leczenie insuliną:
Reakcje na wstrzykniętą insulinę mogą wystąpić u pacjentów z DM. Reakcje na insulinę od świń i bydła są większe w porównaniu z reakcjami na ludzką insulinę. Wydaje się, że proces wytwarzania ludzkiej insuliny może powodować zmiany w trzeciorzędowej strukturze insuliny w taki sposób, że insulina staje się immunogenna. Cynk i protamina stosowane do zmiany farmakokinetyki insuliny mogą również przyczyniać się do immunogenności insuliny.
Może wystąpić miejscowo (w miejscu wstrzyknięcia insuliny) i uogólnione reakcje, a bardzo rzadko mogą wystąpić ciężkie reakcje ogólnoustrojowe. Reakcja może być natychmiastowa lub spóźniona. W łagodzeniu reakcji mogą pomóc doustne leki przeciwhistaminowe i włączenie 1-5-ek hydrokortyzonu do strzykawki z insuliną. Znieczulenie insuliną można przeprowadzić u pacjentów z ciężkimi reakcjami, co zaburza kontrolę cukrzycy.
ja. Przeciwciała mogą być indukowane przeciwko protaminą u pacjentów z DM. U takich pacjentów przeciwciała protaminowe mogą prowadzić do ciężkich ogólnoustrojowych reakcji, jeśli do odwrócenia antykoagulacji z użyciem heparyny (np. Po operacji pomostowania serca) stosuje się dożylną protaminę. Przeciwciała IgE zostały udokumentowane.
ii. Przeciwciała przeciw insulinie IgG mogą powstawać spontanicznie lub w wyniku próby odczulania insuliny. Przeciwciała insuliny IgG mogą powodować oporność na insulinę.
Insulin Antibodies:
Przeciwciała skierowane przeciwko insulinie można znaleźć w wielu okolicznościach klinicznych:
ja. W momencie wystąpienia typu I DM
ii. Autoimmunologiczny zespół insulinowy
iii. Wtórny do leczenia egzogenną insuliną.
Przeciwciała insuliny występują u pacjentów z innymi chorobami autoimmunologicznymi, a zatem potencjalne zastosowanie przeciwciał insuliny jako czynnika diagnostycznego jest mniejsze. Autoimmunizacyjny zespół insulinowy klasycznie prezentuje hipoglikemię kilka godzin po posiłku.
Najlepiej opisaną sytuacją kliniczną jest zastosowanie metimazolu w leczeniu choroby Gravesa-Basedowa u japońskich kobiet. Uwzględniono również inne leki zawierające sulfhydryl (takie jak karbimazol, penicylamina, tiopryna i glutation). Leki mogą sprawić, że insulina będzie bardziej antygenowa poprzez połączenie z grupą sulfhydrylową insuliny.
Opisano również zespół po leczeniu lekami bez grup cysteinowych, takich jak hydralazyna i procainamid. Histologicznie, komórki wyspowe są hiperplastyczne bez oznak zapalenia, co wskazuje, że stan jest różny od DM typu I. Insulinooporny DM występuje w ataksji teleangiektazji i jest związany z przeciwciałami anty-insuliny.
Przeciwciała przeciw egzogennej insulinie:
Niektórzy pacjenci z cukrzycą typu I leczeni egzogenną insuliną wytwarzają przeciwciała przeciwko podawanej insulinie. Przeciwciała przeciw insulinie wiążą się z insuliną i zakłócają działanie insuliny. W konsekwencji u pacjenta może rozwinąć się wyższy poposiłkowy poziom glukozy i może rozwinąć się opóźniona hipoglikemia. Rzadko ten stan może powodować skrajną insulinooporność prowadzącą do bardzo wysokich dawek dziennego zapotrzebowania na insulinę.
W miejscu wstrzyknięcia może również wystąpić lipodystrofia z udziałem immunoglobulin. Częstość występowania tego stanu znacznie się zmniejszyła po zastosowaniu ludzkiej insuliny o wysokiej czystości. Pacjenci mogą wymagać leczenia za pomocą stężonej insuliny, plazmaferezy lub krótkotrwałych kortykosteroidów w dużych dawkach.
Przeciwciała receptora insuliny:
Opisano dwie główne odmiany nieprawidłowości receptorów insulinowych związanych z nigransami akantozy:
1. Zespół oporności na insulinę typu A spowodowany jest nieobecnością lub dysfunkcjonalnymi receptorami insuliny.
2. Zespół typu insulinooporności typu B z autoprzeciwciał na receptory insuliny.
Pacjenci z przeciwciałami receptora insuliny i nigrantami z acanthosis należą do kobiet w średnim wieku, które nabywają oporności na insulinę w związku z innymi chorobami autoimmunologicznymi, takimi jak SLE, zespół Sjogrena, bielactwo nabyte, łysienie i zjawisko Raynauda. Nukleany Acanthosis, aksamitne, przebarwione, zgrubiałe zmiany skórne są widoczne na grzbiecie szyi i nad fałdami skóry w pachach lub pachwinach i często zwiastują rozpoznanie u tych pacjentów.
(Przeciwnie, inne przeciwciała przeciwko receptorowi insuliny mogą wiązać się z receptorami insuliny i aktywować receptory, co prowadzi do hipoglikemii. Należy pamiętać o tym zaburzeniu, rozważając diagnostykę różnicową hipoglikemii na czczo).
